APDW 2015：林琳教授谈难治性胃食管反流病的诊疗

在 2015 年中国台北召开的亚太消化疾病周（APDW）会议上，江苏省人民医院的林琳教授就难治性胃食管反流病的诊疗等相关问题回答了丁香园的提问。

采访中，林教授对难治性胃食管反流病（RGERD）的定义进行了系统详细的解读，林教授提到，早先将 RGERD 定义为质子泵抑制剂（PPI）标准剂量，1 次/d，治疗 4 周无效；或新一代 PPI（雷贝拉唑、埃索美拉唑）双倍剂量，2 次/d，治疗 12 周无效；2014 年我国 GERD 专家组投票表决，将 RGERD 定义为：采用双倍剂量 PPI 治疗 8 - 12 周，烧心和/或反流无明显改善。

对于 RGERD 治疗手段的选择问题，林教授说到，遇到这类（疑似 RGERD）患者时，首先检查患者的依从性（可能有多数患者不能按照医嘱、规范的服药），因此，对所有 PPI 治疗失败的患者在进一步检查前都要评估他的依从性。

其次「优化 PPI 的使用」：当确定是 PPI 疗效不好时，可以考虑换另外一种 PPI。当然，如果「优化 PPI 治疗」后仍无改善，则要考虑进行「反流监测」了（包括：胃镜 + 食管测压 + 24 h Ph-阻抗监测），可以选择有条件的医院进行。

另外，对于 GERD 治疗效果欠佳的患者，林教授建议：首先完成胃镜检查。如胃镜检查阴性（大部分 RGERD 病人，胃镜都是阴性的），则建议患者进行生活饮食习惯性的调整（自我管理）：减肥、戒烟酒、抬高床头、不穿紧身衣等。患者复诊时（随访时），需询问「自我管理」是否执行到位？如果执行不严格，可能 PPI 疗效不好。

其次选择「优化 PPI」6 - 8 周。加用胃肠动力药，酌情加用黏膜保护剂等。如果效果仍不明显，可以进行「HRM 食管测压 + 24 h Ph-阻抗监测」（要和患者沟通）：

如果「反流监测」阴性，告知患者，可能是食管高敏感，在患者同意的基础上，短期/间断加用安眠药（或者小剂量抗焦虑抑郁药）。或者间断使用针灸/经皮电刺激/胃肠起搏（换个治疗方法）等。

如果「反流监测」阳性，告知患者，一是可以继续药物治疗（抑酸药+促动力药，务必正规服药）。二是在以上药物治疗基础上、加用针灸/经皮电刺激/胃肠起搏等。三是可以选择手术治疗（术前很多「反流监测」需要重新评估/重做）。手术治疗选择需谨慎。

另外，越是往后的治疗阶段，越应重视伴存的心理问题，心理疏导也越重要。

至于胃肠动力药在 GERD 治疗中的作用，林教授说，促胃肠动力药对于 GERD 是有效的，如果 GERD 病人伴有胃排空延迟，那么「抑酸药 + 促动力药」就很必要；如果病人不伴有胃排空延迟，「抑酸药 + 促动力药」也是可行的，至少可以加快胃食管运动，有利于减少反流。

关于药物副作用，林教授提到，在 GERD 治疗中，PPI 是主要药物，而且都是长期使用，所以它的作用和副作用更加明显，对于 GERD，促动力药只是「辅助药物」，所以副作用不甚明显。常用促动力药物都可以选择。

最后，问到此次海峡两岸消化医学论坛交流会的主要亮点时，林教授说，首先，两岸中国医生就共同的临床学术问题，进行讨论，很热烈很亲切，发现两岸消化科医生对很多临床问题的观点是有共识的。其次，两岸医生同聚一堂，语言没有障碍，思维和表达方式也基本相同，就像一家人在讨论一件事那样没有陌生感。林教授认为，台湾医生非常敬业，对待学术问题也是很严谨的，值得我们思考和学习。

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丁香园发自台北

编辑： luoyan    来源：丁香园