CAOS2017：Pilon 骨折的复位和固定——最新进展

Pilon 骨折是指累及胫距关节面踝穴顶部的胫骨远端骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的周围软组织挫伤，是创伤骨科常见的关节内骨折之一。踝关节因其解剖的特殊性，周围软组织的脆弱、关节面的损坏、干骺端甚至包括胫骨下段的粉碎骨折，导致其并发症的发生率及致残率很高，治疗相当困难。

近年来，国内外学者在此类骨折的治疗以及并发症防治方面已经取得了较为明显成效，来自德国雷根斯堡大学医学中心的 Nerlich Michael 教授受邀在 2017CAOS 中对《Pilon 骨折的复位和固定——最新进展》进行深度讲解。

Michael 教授首先提出 Pilon 骨折整体处理方案的最新进展，及 Scan-Span-Plan，早期充分的影像学检查评估骨折情况，对于急诊手术时是否跨关节进行评估继而拟定后续的治疗方案。

整体治疗原则中，早期手术主要是通过外固定架的使用为软组织的修复提供有利条件，早期腓骨骨折需进行恰当的切开复位内固定；终末手术时，首先处理腓骨骨折，主要目的是纠正下肢长度，继而根据 Pilon 骨折骨折线的形态进行相应的固定，主要是胫骨远端踝穴顶解剖形态的恢复。

早期选择外固定架的意义不仅仅在于其为软组织的修复提供条件，外固定架的使用同时 1、可通过牵引恢复下肢肢体的长度；2、相应的调整可纠正下肢及踝关节轴向和旋转畸形；3、一定程度上维持踝关节的稳定性。其中心思想及成功关键在于对踝关节的一个桥接固定，但外固定的选择及安装方式如何选择才能取得最佳效果仍需讨论。

Michael 教授推荐外固定跨越关节，外固定架的力线与胫骨长轴尽量达到一线，通常使外固定架远端针穿跟骨或舟骨维持踝关节 90°屈曲的状态，如下图：

使用外架良好的牵引有利于恢复踝关节的稳定性：

对于外固定架类型的选择上，Michael 教授提出：

1）内侧单边架的使用，对于软组织损伤严重时是一个不错的选择，我们可以把远端针打到距骨、舟骨或是楔骨中，但是对于踝关节牵引强度可能不如上述跨跟骨外架那么充分，且比较容易造成踝关节的外翻畸形。

2）环形架（Ilizarov 技术），Ilizarov 技术近些年的推广及使用使得其在矫形手术中无所不能，但是对于 Pilon 骨折急诊手术时并不适用，推荐使用其进行终末治疗。

除环形架作为终末治疗方式外，常规选择钢板螺钉进行终末治疗，Michael 教授这里并没有说外固定架换为内固定的时机，一般是等待软组条件改善及患者整体状况可进行内固定治疗时，具体时间尚存争议。在本次汇报中，Michael 教授对于终末治疗手术入路及内固定材料的选择进行阐述：

1）胫骨远端内侧锁定加压钢板（推荐）
2）胫骨远端前外侧锁定加压钢板（推荐）

终末手术整套处理流程为：

1、腓骨固定
2、踝穴顶的重建
3、必要时骨缺损的处理
4、胫骨固定

腓骨固定不必多说，争议较小，这里主要介绍了关于踝穴顶的重建技术：踝穴顶，亦即胫骨穹窿部的骨折块主要分为前、内、后三大骨折块，后侧骨折块借助下胫腓后韧带大多是不移位的，因此复位时都是前侧、内侧骨折块朝向后侧骨折块进行。

克氏针的临时固定，恢复踝穴顶的形态，而后根据情况进行下一步的处理，如果我们发现骨缺损较为严重，可考虑进行植骨：

克氏针临时固定

骨缺损严重，进行植骨

新技术的应用

1）术中影像学技术的使用

术中 C 臂的连续摄片的使用可帮助我们获得更好的结果，这里 Michael 教授向我们展示了一段术中录像，C 臂的连续摄片使一个 3D 立体的踝关节清晰的展示在我们面前。

• 长得像 C 臂，但是它可以连续摄片，为我们呈现一个立体的踝关节

• 骨与螺钉位置动态展示，非常清晰

• 术中同时进行多角度及数据的测量

• 锥束 CT 扫描也能帮助我们获得清晰的术中影像

2）联合使用内外固定技术

微创内固定联合外固定：微创、有限切开复位内固定联合外固定进行 Pilon 骨折的处理，其效果与切开复位内固定相当，但远期并发症发生率明显更低，Michael 教授推荐该种技术的使用。

3）背侧入路的使用

手术入路的选择也有创新，这里有学者使用单一的背侧入路进行骨折的最终固定，远期随访效果也不错。

最终，Michael 教授对其汇报进行总结，主要有的固定治疗进展有以下三方面：

1、Pilon 骨折切开复位内固定仍是治疗金标准

2、术中 C 臂连续摄片、锥束 CT 扫描效果显著，值得推广

3、踝穴顶/后踝的骨折也可采用背侧入路

讲者：Nerlich Michael
Regensburg University Medical Center

整理：赵行琪

编辑： mayf    来源：丁香园