CAOS2017：单一髂腹沟入路治疗髋臼双柱骨折的关键技术

2017 年 5 月 12 日，CAOS 在广州长隆国际会展中心拉开序幕。5 月 13 日，来自国内的数十位骨盆大师汇聚于中国骨科菁英会创伤会场之「呼盆唤友」会场，就髋臼骨折的诊治难题展开了学术博弈。

根据 Letournel 分型，在髋臼骨折中，同时累及前柱和后柱的包括横型骨折、横型加后壁骨折、前壁（或前柱）伴后方半横型骨折、T 型骨折、双柱骨折。而双柱骨折是一种特殊类型，因为此类骨折涉及所有的髋臼关节面，部分伴有股骨头中心性脱位，任何髋臼骨折块均不与主骨相连，故而也称「飘浮髋」（见下图）。

双柱骨折的治疗具有一定的难度，有些学者建议采用前后联合入路来治疗这一损伤。笔者有幸聆听来自新疆自治区中医院的吕刚教授讲述采用髂腹股沟入路（IL 入路）治疗骨盆双柱骨折的关键技术。

吕教授指出关键技术包括四点：1. 充分暴露，尤其是第 2 窗；2. 完美的复位，按照标准的复位流程，利用工具；3. 螺钉固定技术，拉力螺钉与通道位置螺钉；4. 充分利用好第 3 窗，可以把它延展为骨盆内入路。下面笔者为大家逐一讲解这四点。

首先，IL 入路是骨盆骨折手术中最常用的入路，也是我们必须要掌握入路。IL 入路可以充分显露整个髂骨翼、骶髂关节、前柱、前壁和部分四面体。吕教授指出，IL 入路最重要的是第 2 窗的显露，尤其是对髂耻筋膜的彻底松解。第 2 窗可以像腹直肌外侧入路一样显露四面体。

复位要按照标准的复位流程进行，首先，对前柱的解剖复位至关重要。通常通用的骨盆工具都是针对 IL 术路来设计的复位器械，术者需要充分的了解这些复位工具和常用的复位技术。复位好前柱骨折之后，可以恢复正常的髋关节对应关系，此时后柱的复位也会变得非常容易。点钳式的夹持技术对于复位骨盆骨折非常实用。

吕教授专门指出，复位前柱骨折时要注意下图中的三点：1. 经验反复验证，前柱的不完全复位总是髂骨翼旋转复位不到位；2. 恢复髂窝的凹度是非常重要的，而且我们总是复位不足； 3. 当髂窝已经解剖复位，髂前上棘总是垂直于髂翼后方的滋养孔。

螺钉固定技术包括拉力螺钉与通道位置螺钉。拉力螺钉可以辅助复位，尤其是存在骨折块分离的时候。从前路固定后柱的通道位置螺钉技术非常重要，可以避免附加后侧切口来固定后柱。

易成腊教授认为，后柱螺钉置入可以利用髂腹股沟的侧位切口，剥离附着于髂骨内侧面的髂肌。在透视引导下，导丝在真假骨盆界线外侧 1-2 cm 处向髋关节后缘方向插入，直至坐骨结节的骨皮质部分。

对于伴中心性脱位的髋臼骨折，吕教授形象的把髋臼比喻成鸡蛋杯，由于受力的位置不是杯底而是杯缘，所以其固定的要点不是固定杯底而是在杯缘。只要使用前路的钢板和通道位置螺钉将髋臼形成箍样的固定，髋关节就会变得非常稳定。

最后，充分利用好第 3 窗，因为可以把它延伸成为骨盆内入路，比如改良的 Stoppa 入路（耻骨联合上方横切口），这样可以更好的显露四面体，可以通过此入路置入髂坐钢板。

吕教授最后作出总结：单一髂腹股沟入路可以处理双柱骨折，优势明显，并发症低；标准显露，标准复位程度非常重要；充分利用工具，重视复位质量，力争完美，提高内稳定；骨性通道螺钉是髋臼骨折固定的必备技术。单一髂腹股沟入路是绝大多数双柱骨折的首选入路。

讲者：吕刚 整理：李文祥

编辑： mayf    来源：丁香园