CAOS2017：腰椎管狭窄症的手术选择

腰椎管狭窄症是脊柱外科非常常见的一类疾患，指各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经根管的内径狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。

对于腰椎管狭窄的治疗，当前主要有三大争议：保守 or 手术？联用融合与否？微创手术的应用价值如何？

为此，来自第三军医大学新桥医院的骨科主任周跃教授在本届 CAOS 上做了详细剖析。

首先回顾腰椎管狭窄的病理类型：椎板及后方黄韧带增厚引起的狭窄、关节突肥大增生引起的狭窄、椎体后缘增生引起的狭窄、上关节突增生引起的侧隐窝狭窄、椎体后缘增生引起的侧隐窝狭窄。

如果狭窄发生在中央椎管，则压迫马尾神经，导致马尾神经运动型缺血，即间歇性跛行；如狭窄在神经根管，则压迫神经根，出现神经根受压的症状；神经根管又分为侧隐窝、椎间孔、椎间孔外侧。压迫部位不同，症状也不同，相应的治疗也不同。

第一个问题：保守治疗还是手术治疗，依据是什么？

相当多的循证医学证据表明，一旦诊断为腰椎管狭窄，手术治疗均显著优于保守治疗。如果是单纯椎间盘突出导致狭窄，可选择保守治疗，因为椎间盘存在自行吸收的能力；而大多数腰椎管狭窄的病理原因都是骨性狭窄，在骨性狭窄基础上伴有黄韧带、椎间盘突出等。因此不管是大量研究还是个人临床经验，都认为手术治疗优于保守治疗。

第二个问题：单纯的减压还是减压加融合，如何做出正确选择？

上个世纪 20 年代坎贝尔手术学介绍全椎板切除术后，其成为多年的经典术式。但会导致后方结构的破坏，导致复发、退变性的腰椎不稳以及顽固性的下腰痛。因此现如今椎板切除加固定融合成为很多医院的固定手术。但发表于 NEJM 的多中心研究指出对于椎管狭窄，融合固定与单纯减压的疗效相当，反而单纯减压创伤更小、出血更少，恢复更快。

第三个问题：作为微创外科医生，如何利用微创外科技术治疗腰椎管狭窄？

椎管狭窄经历了传统的全椎板切除、双边的开窗，到单侧入路双侧减压，越来越微创化。这个过程体现了尽可能保留后方结构，从而保证术后腰椎稳定。微创手术最早是显微镜下操作，然后到内镜技术的发展，到 Med 下操作，再到 Vista 技术，在 Med 单纯一个直径通道下改成口大下面小，根据病人不同高度胖瘦来进行通道下减压，具有软组合损伤小、视野清晰；后来发现 Vista 在处理对侧的减压时候更好，从而派生出微创的第二个技术——Cross Laminectomy 技术，从棘突的基底部即黄韧带地方走对侧，这样的话整个关节突不需要破坏。

另一个全内镜技术 Delta 技术，其与上述 Med、Vista 不同，前者是在空气操作环境下，后者是在水介质下操作。严格来讲 Vista 效率更高，多用于严重的椎管狭窄和多阶段减压，而 Delta 则相对更微创，多用于轻中度狭窄，特别是以黄韧带肥厚为主的椎管狭窄。同时还可以对突出椎间盘进行处理。大量的文献都支持了微创技术都不需要传统椎板切除而达到手术效果。

而对于神经根管狭窄，微创技术更有优势，可对椎间孔快速成型扩大。减压后神经根完全松解，是靶点减压，对椎管结构不会造成破坏，从而术后不会造成不稳。当然也不需要固定。并且内镜下的磨钻可以把骨性的或者增生的骨性结构去除，把椎间孔打开。随着导航技术和机器人技术的发展，微创外科技术将会越来越广泛。

编辑： mayf    来源：丁香园