第 10 届中国骨科医师年会

CAOS2017:全膝关节置换术后并发症原因分析

   2017-05-24
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全膝关节置换术(TKA)是目前治疗各类原因所致的膝关节病变的最有效办法,但越来越多的临床观察以及文献报道 TKA 术后的并发症,包括感染、假体位置不良、假体松动、假体下沉、髌骨轨迹不良等。在本次 CAOS 上,Philip von Roth 教授对其中常见并发症的原因做了逐一分析。

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众所周知,感染是 TKA 术后最严重的并发症,意味着手术的失败,其中初次 TKA 术后感染占总手术量的 0.5%-2%,TKA 翻修术的感染率则更高,约 5-20%。

TKA 术后感染通常分为重急性感染(病程<3 月)和慢性感染(病程>3 月)。常见的原因有:病人全身或局部抵抗力低下,如老年、长期服用激素、使用免疫抑制剂、肝功能不全、患有糖尿病等。

在手术操作技术方面,软组织剥离过多或手术时间过长、切口长时间暴露、手术无菌观念弱等也是感染的危险因素。

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作为主要并发症之一,TKA 术后膝关节不稳占 55%。在膝关节不稳的患者中,肿胀占 100%,持续疼痛占 100%,膝关节不适占 85%,约 73% 的患者在休息时肿胀减轻。

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与感染一样,假体不稳也是导致 TKA 失败的常见原因。常见的导致 TKA 术后假体不稳的原因包括:软组织平衡不够、术中软组织损伤、假体位置/尺寸不佳,聚乙烯假体磨损以及术后创伤/外伤等原因。

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这里 Philip von Roth 教授着重介绍了术中深层内侧副韧带的损伤:虽然文献报道中 MCL 损伤并不常见,但是一旦发生,若处理不当,常常会导致内外侧不平衡及关节不稳,从而加速衬垫磨损及导致 TKA 手术失败。因此,正确及合理地处理医源性 MCL 损伤至关重要。

简要回顾一下内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)的解剖结构,MCL 分为深浅两层,浅层内侧副韧带(superficial MCL,sMCL)起源于股骨内上髁的凹槽,止于胫骨内面,在形态上呈三角形。

深层内侧副韧带(deep MCL,dMCL)是由短纤维构成的垂直走向的带状结构,可分为近端部分(半月板股骨韧带)和远端部分(半月板胫骨韧带),比 sMCL 相对要薄。dMCL 在关节线上与内侧半月板融合,其远端胫骨附着点距离胫骨平台仅为 4.7 mm,因此 dMCL 在 TKA 中暴露内翻膝时常常被松解。

文献记录,所有 TKA 手术中,在植入胫骨假体时,约 54% 的胫骨端截骨为 9 mm,且后倾 3°;约 29% 的病例将 MCL 深层完全切除。

所以,在 TKA 术后,较多膝关节的旋转稳定性及冠状位稳定性均发生改变。

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MCL 损伤的危险因素包括手术因素和肥胖。手术因素又包括胫骨暴露、胫骨截骨、术中去除骨赘时对 MCL 的损伤。

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当发生假体位置不良时,以旋转移位为例:股骨内旋 5°-外旋 6°,胫骨内旋 20°-外旋 20°。

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对冠状位力线的思考:目前针对冠状位力线是否必须保持 0°仍存争议:

Parratle 等针对 398 例 TKA 术后患者进行的为期 15 年的研究显示:冠状位力线>3°并不能降低假体翻修率。

Matziolis 等 2010 年的一项临床对照研究(每组 25 例)(观察时间最短 7 年,最长 34 年,平均 5-10 年)发现,冠状位力线偏差>3°与冠状位 0°力线相比,临床结果无差异。

所以,Philip von Roth 教授建议取消此项评价指标。

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矢状位的不稳与胫骨截骨时的后倾角度直接相关:随着截骨角度的增加,并发症发生率也逐渐增加。

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总之,当前由于聚乙烯的材料的精进和衬垫结构设计的改进,原发性的无菌性松动在减少;但是因为力学失败以及限制性假体的设计所带来的继发性无菌性松动在增加。另一个关于无菌性松动的临床难点是如何区分真正意义上的松动和影像学上看到的「透亮影」。

编辑: mayf    来源:丁香园

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