CDS2015：曾龙驿教授谈 2 型糖尿病患者的血脂管理

2015 年 12 月 9 日，在中华医学会糖尿病学会分会第十九次全国学术会议上，来自中山大学附属第三医院内分泌科的曾龙驿教授对「2 型糖尿病患者的血脂管理」进行了精彩的演讲。

糖尿病是心、脑血管疾病独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血糖尿病管疾病的风险增加 2～4 倍，而心血管疾病（CVD）又是糖尿病患者常见的并发症和死亡的主要原因。

曾教授指出，我国糖尿病的治疗现状与指南仍有差距，其中调脂治疗，应治疗人群中仅 53% 接受调脂治疗，他汀类使用率为 40.2%，并且，糖尿病患者的血脂控制达标率较低。因此，我国糖尿病合并血脂异常者的血脂管理情况严峻。

2 型糖尿病患者血脂异常的治疗策略

单独控制糖尿病患者的任何一种危险因素（如 LDL-C 升高、高血糖、高甘油三脂、高血压）都无法使危险性降低＞50%，因此需要多因素综合干预策略改善 2 型糖尿病患者的心血管风险。每年对风险因素进行评估，包括心血管现病史及既往史、年龄、心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史和家族史、肥胖特别是腹型肥胖）、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、房颤。

血脂控制已获得充分循证医学证据作为糖尿病标准防治指南，低脂饮食和他汀类药物能够使患者心血管事件相关死亡风险下降 28%，心血管疾病导致的死亡风险下降 18%。

糖尿病患者应每年至少监测一次血脂，包括 LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及 HDL-C，接受调脂治疗者根据需要增加监测次数。降脂治疗包括生活方式干预，如减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取，增加 Omega-3 脂肪酸、粘性纤维和植物固醇的摄入；减轻体重；增加体力劳动。

美国糖尿病协会（ADA）2015 指南取消 LDL-C 目标值，依据患者的心血管危险度推荐他汀治疗强度：

1. 年龄＜40 岁，如无除糖尿病之外的 CVD 危险性因素无需使用他汀，如存在额外的 CVD 危险因素（如基线 LDL-C 水平 ≥ 100、高血压、吸烟、超重/肥胖）应使用中等强度或高强度他汀治疗，如存在明确的 CVD（既往发生过心血管事件或急性冠脉综合征）应使用高强度他汀治疗。

2. 年龄 40～75 岁者，如无额外 CVD 危险因素应使用中等强度他汀治疗，如存在 CVD 危险因素或明确的 CVD 应使用高等强度他汀治疗。

3. 年龄 ≥ 75 岁者，如无额外 CVD 危险因素应使用中等强度他汀治疗，如存在 CVD 因素应使用中等强度或高强度他汀治疗，如存在明确的 CVD 应使用高强度他汀治疗。

他汀类降脂药物使用及控制目标

降低动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）风险是降脂治疗的最终目标，糖尿病患者应积极启动他汀治疗以降低 ASCVD 风险。

1. 有明确的心血管疾病者，使用他汀类药物且 LDL-C 控制目标＜1.8 mmol/L；

2. 无心血管疾病但是年龄超过 40 岁并有 ≥ 1 项心血管疾病危险因素（早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）者，使用他汀类药物且 LDL-C 控制目标＜2.6 mmol/L；

3. 无心血管疾病且年龄在 40 岁以下 但 LDL-C＞ 2.6 mmol/L 或具有多个心血管疾病危险因素，使用他汀类药物且 LDL-C 控制目标＜2.6 mmol/L。

妊娠期间禁用他汀类药物治疗

另外，如果甘油三酯浓度超过 5.7 mmol/L，可以先在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物（贝特类、烟酸或鱼油）治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性；无法达到降脂目标或对他汀或贝特药物无法耐受时，可考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂和普罗布考等）

LDL-C 控制达标后是否继续使用他汀？

曾教授强调，治疗高胆固醇血症/血脂异常的目的在于降低 ASCVD 风险。研究发现，LDL-C 达标后停用他汀，80% 的患者血脂再度不达标。并且，LDL-C 下降持续时间越长，降幅越大，主要 ASCVD 风险降低更多。世界卫生组织心血管疾病防治指南强调「他汀治疗要长期坚持，直至终生」。

丁香园发自江苏苏州

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编辑： 杨茜    来源：丁香园