ADA2016 指南：糖尿病血糖控制诊疗标准
近日美国糖尿病学会（ADA）更新了 2016 年糖尿病医学诊疗标准，于 2015 年 12 月 22 日在线发表于 Diabetes Care 2016 年 1 月份增刊。现将糖尿病血糖控制部分全文摘要如下：
血糖控制的评估
有两项措施可供医护人员和患者评估血糖控制的有效性：患者自我血糖监测（SMBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。动态血糖监测（CGM）以及组织间隙葡萄糖测定可作为部分患者 SMBG 的有益补充。
建议：
1. 对于胰岛素注射次数较少或使用非胰岛素治疗的患者，SMBG 作为教育内容的一部分可能有助于指导治疗决策和/或患者自我管理。
2. 给予患者 SMBG 处方后，应确保患者得到持续的 SMB 技术指导、技术评估、结果评价及患者使用 SMBG 数据调整治疗的能力。
3. 大多数采用采用胰岛素强化治疗（每日多次胰岛素注射 MDI 或胰岛素泵治疗）的患者应在餐前或加餐前行 SMBG，偶尔在餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、在关键任务如驾驶操作前亦需行 SMBG。
4. 对于部分成年（年龄 ≥ 25 岁）1 型糖尿病患者，正确使用 CGM 并联合胰岛素强化治疗有助于降低 HbA1c。
5. 虽然目前 CGM 降低儿童、青少年及青年患者糖化血红蛋白的证据不足，但 CGM 可能对这些人群有帮助，是否成功与坚持使用该装置的依从性相关。
6. CGM 可作为无症状低血糖和/或频发低血糖患者 SMBG 的一个辅助方法。
7. 由于 CGM 的依从性变异较大，给予患者 CGM 处方前应评估患者持续使用 GCM 的准备状态。
8. 给予患者 CGM 处方时，应加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的 CGM 实施方案和持续使用。
9. 成功使用 CGM 的患者应该坚持使用到 65 岁以后。（译者注：此指南为 2016 年新增）
血糖监测 MBG
MBG 作为最基本的评价血糖控制水平的手段之一，可以反映实时血糖水平、评估餐前餐后血糖以及生活事件和降糖药物对血糖的影响、发现低血糖，有助于为患者制定个体化的治疗方案、提高治疗的有效性和安全性；同时 SMBG 作为糖尿病自我管理的一部分，可使患者更好的了解自身疾病状态，使患者积极参与糖尿病管理、按需调整行为、及时向医务工作者咨询的手段，提高患者治疗的依从性。
最优化的 SMBG 应确保患者得到 SMBG 技术指导、技术评估，及患者或监护人应该学会根据 SMBG 数据调整饮食、运动以及药物治疗的能力。
针对接受胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患者，大部分患者应每天检测血糖 6-10 次：比如应在餐前或加餐前行 SMBG，偶尔在餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖发作时。
对于仅使用药物治疗或基础胰岛素治疗的 T2DM 患者，SMBG 的意义尚不清楚。一项 meta 分析发现此类人群行 SBMG 后 A1C 在治疗 6 个月后仅下降 0.25%，但在 1 年后结果有升高趋势。
连续血糖监测 CGM
CGM 是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度，可准确反映血糖水平。但是美国 FDA 并没有批准该设备作为唯一的代理商用于血糖监测。CGM 需要联合 SMBG 用于临床决策。
由于 CGM 的依从性变异较大，给予患者 CGM 处方前应评估患者持续使用 GCM 的准备状态，并且要加强 GCM 教育、培训和支持，以获得最佳的 CGM 实施方案。
另外，成功使用 CGM 的 T1DM 或 T2DM 患者应该坚持使用到 65 岁以后。
糖化血红蛋白监测
建议：
1. 对治疗达标的患者以及血糖控制稳定者一年内至少进行两次 A1C 的检测。
2. 对治疗方案发生变化和血糖控制不良患者每年检测 A1C 四次。
3. 应用即时 A1C 检测有助于及时调整治疗方案。
A1C 可以反映患者近几个月的平均血糖水平并具有预测并发症发生风险的作用，所有糖尿病患者均应将此检查作用综合治疗的一部分。监测频率与患者血糖水平、治疗方案等因素相关。如患者治疗达标、血糖控制稳定一年内至少进行两次 A1C 的检测；但是对于血糖控制较差的患者至少每 3 个月检测 A1C。
A1C 的含量除了与血糖水平有关外，还受红细胞的存活时间以及血糖与血红蛋白的接触时间有关。因此当患者 A1C 结果于 SMBG 或 CGM 检测结果有差异时，医生应该考虑是否存在影响 A1C 的因素。由于 A1C 并不能反映血糖波动情况以及低血糖发生次数，因此对于血糖波动较大的患者应在 A1C 基础上结合 SMBG 结果作出临床决策。
表 1. A1C 与平均血糖关系对照表：
糖化血红蛋白目标
1. 非妊娠糖尿病成人血糖控制建议：
（1）对非妊娠成年糖尿病患者，A1C＜7% 较合理。
（2）若没有明显的低血糖或治疗副作用，建议 A1C 控制更严格（＜6.5%），这些患者包括 T2DM 病程较短、仅使用生活方式干预以及二甲双胍治疗 T2DM 患者、预期寿命较长以及没有明显的心血管疾病的患者。
（3）对有严重低血糖史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管并发症、合并较多并发症以及糖尿病病程较长的患者，尽管进行糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测以及使用包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物但血糖仍难达标者，建议放宽 A1C 控制目标（如＜8%）。
2. A1C 与微血管并发症
DCCT 研究强化治疗可降低 1 型糖尿病肾脏疾病风险、神经病变风险，可延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展；UKPDS 研究发现强化降糖可显著降低 T2DM 患者微血管以及神经病变；三大具有里程碑意义的研究 ACCORD、ADVANCE 以 VADT 研究也有同样发现：（1）较低的 A1C 水平可以延缓患者微血管并发症的发生发展、（2）当患者 A1C 由 7% 下降到 6% 时，可进一步降低微血管并发症的发生，尽管这些并发症的发生率很低。由于 T1DM 以及使用多种药物治疗的 T2DM 患者具有潜在的低血糖发生风险，因此控制血糖时降低低血糖的发生风险要重于微血管并发症的获益。
3. A1C 与心血管疾病
心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因之一，有许多证据已表明早期强化降糖可以降低 T1DM 以及 T2DM 心血管疾病的发生率。EDIC 研究是 DCC 的一项后继观察性研究，研究发现：与对照组相比强化降糖治疗可以是 T1DM 患者非致死性心肌梗死、卒中和心源性死亡发生风险下降 57%。
亦有证据表明强化降糖可以降低新诊断 T2DM 患者远期心血管事件的发生率。尽管 ACCORD、ADVANCE 以及 VADT 研究随访 3.5-5.6 年发现强化降糖对并不能显著降低患者的心血管事件的发生风险，这可能纳入患者的糖尿病病程较长有关（平均 8-11 年）。
UKPDS 研究中强化降糖可以使 T2DM 患者心血管事件（心肌梗死、猝死）发生率下降 16%，尽管差异无明显统计学意义；但是在随后的 10 年随访中发现强化降糖可显著降低心肌梗死以及全因死亡率。ACCORD 研究由于强化降糖组患者死亡率高于对照组研究提前终止；ADVANCE 研究在随后的随访中发现强化降糖组终末期肾病发生率相对较低；VADT 随后的 10 年随访发现与标准治疗组相比强化降糖不能降低心血管事件的发生率以及全因死亡率。
由于存在发生低血糖的风险，因此不能只追求降低血糖以及 A1C 来预防并发症的发生，要个体化治疗。
尽管本指南提出了 A1C 的控制目标，但是不同个体治疗仍要个体化。对于大部分非妊娠成年糖尿病患者而言，治疗目标为 A1C<7%、空腹毛细血管血糖 4.4-7.2 mmol/L、餐后 1-2 h 毛细血管血糖最高值不超过 10.0 mmol/L。
低血糖
1. 建议:
（1）对有低血糖风险的患者每次就诊时应询问其症状性和无症状性的低血糖表现。
（2）无意识障碍的低血糖患者首选葡萄糖（15-20 g）治疗，尽管可选择其它形式的含有葡萄糖的碳水化合物。如果治疗后十五分钟后 SMBG 结果依然为低血糖，应重复上述治疗。一旦 SMBG 血糖恢复正常，患者可进食或小吃以预防再次发生低血糖。
（3）所有有严重低血糖风险的患者应处方胰高血糖素，并指导看护人员或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素的使用并不仅仅局限于医护人员。
（4）对于无症状性低血糖或一次或多次严重低血糖发作的患者，应重新评估其治疗方案。
（5）对于使用胰岛素治疗出现无症状性低血糖或严重低血糖的患者，应放宽他们的血糖目标值，严格避免近几周内再次发生低血糖，以降低无症状性低血糖并减少低血糖发生的风险。
（6）如发现认知功能较低和 / 或下降，应对其认知功能进行持续评估，临床医生、患者和护理人员应高度警惕低血糖发生。
低血糖是许多 T1DM 以及使用胰岛素治疗的 T2DM 患者常见的并发症。严重的低血糖可有认知障碍，甚至发展为意识丧失、昏迷甚至死亡。有研究发现老年 T2DM 患者严重低血糖发生史可以增加老年性痴呆的发生率。DCCT/EDIC 研究发现青少年以及年轻 T1DM 患者严重低血糖发作与认知功能下降无明显关系。
当低血糖发生时需要摄入葡萄糖或含碳水化合物的食物，并推荐使用葡萄糖治疗。所有有严重低血糖发生风险的患者应处方胰高血糖素，并指导看护人员或家人如何使用胰高血糖素。预防低血糖的发生是糖尿病管理的重要一部分，应该加强 SMBG 以及 CGM 的应用、告知患者促进低血糖发生的因素、低血糖易发生的时间（比如高强度运动后或者夜间）等。对于低血糖发生风险较高患者，适当放宽治疗目标获益更大。
由于急性应激时间对血糖影响较大，可引起酮症酸中毒、高血糖性高深昏迷等急性并发症。遇到此情况发生要增加血糖监测频率、有酮症倾向的患者需要加测血尿酮体等。如出现酮体、呕吐以及意识障碍情况，要进一步入院治疗。
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