纪立农教授：T2DM 口服降糖药疗效不佳后起始基础胰岛素的最佳时机
我们知道，2013 年版的《中国 2 型糖尿病防治指南》中明确有建议：对于 2 型糖尿病（T2DM）的治疗，在较大剂量/多种口服降糖药联合治疗后，糖化血红蛋白（HbA1c）仍＞7%，就可起始基础胰岛素进行睡前注射或预混胰岛素每日 1～2 次的治疗了。
但据数据显示，在我国，口服降糖药疗效不佳后开始起始基础胰岛素治疗的 T2DM 患者 HbA1c 平均约为 10%，高出指南建议的 7% 较多。
为何我国起始基础胰岛素会偏晚于指南这么多？有怎样的解决办法？在真实的临床世界中，当口服降糖药疗效不佳后起始基础胰岛素后，患者血糖控制情况究竟如何？
面对上述临床十分常见、亟待解决的这些问题，我国北京大学人民医院的纪立农教授牵头进行一项真实世界的研究——ORBIT 研究（Oberservation Registry for Basal Insulin Treatment），该研究入选第 76 届美国糖尿病协会科学年会（ADA2016）的突破性研究行列，纪教授就上述临床问题接受了丁香园的系列提问。
丁香园提问：请问 ORBIT 研究覆盖我国哪些层面的医院、观察的患者覆盖面如何？
纪立农教授答：ORBIT 研究是目前在国内外开展的一项主要观察 T2DM 患者在口服降糖药治疗疗效不佳后起始基础胰岛素的大型观察性研究。
在观察 T2DM 患者在口服降糖药治疗疗效不佳后起始基础胰岛素的观察性研究中，ORBIT 研究的规模是迄今为止最大的。该研究观察人群是来自全中国一级、二级、三级共 200 多家医院的近 20000 名 T2DM 患者。
丁香园提问：ORBIT 研究的主要发现是什么？
纪立农教授答：ORBIT 研究观察的 T2DM 患者在口服降糖药治疗疗效不佳后起始的基础胰岛素治疗主要包括中效胰岛素和长效胰岛素类似物（如地特胰岛素和甘精胰岛素）。这项研究主要发现：
（1）在我国，口服降糖药疗效不佳后开始起始基础胰岛素治疗的 T2DM 患者 HbA1c 平均约为 10%，起始基础胰岛素治疗不够及时。
（2）开始起始基础胰岛素治疗后，HbA1c 的控制比较明显。起始 6 个月后，HbA1c 从 10% 降至 7.3%～7.4%。
（3）开始起始基础胰岛素治疗时的 HbA1c 水平越高、口服降糖药服用种类越多或剂量越大，即使起始基础胰岛素治疗后 HbA1c 也更难达标。
这提示，当口服降糖药治疗疗效不佳时，起始基础胰岛素治疗的时机是：HbA1c 最好不要超过 8%。
同时，口服降糖药的种类最好不超过 2 种，当 2 种口服降糖药同时使用仍疗效欠佳就应及早起始基础胰岛素治疗。当使用 3 种口服降糖药疗效欠佳时再起始基础胰岛素治疗，最终的效果不如在 2 种口服降糖药疗效不佳时起始基础胰岛素治疗。
（4）目前观察显示，起始基础胰岛素治疗后，胰岛素的剂量调整非常不及时。从启用基础胰岛素治疗开始到启用 6 个月的观察期间，胰岛素剂量的增加平均只有 1～2 个单位，这也是即使患者起始基础胰岛素治疗后病情仍控制不佳的主要原因之一。
总的来说，这项真实世界的观察性研究发现：我国起始基础胰岛素治疗、血糖监测等临床操作都与指南推荐的有很大的出入。
丁香园提问：我国起始基础胰岛素治疗偏晚的原因是什么？有哪些解决办法呢？
纪立农教授答：导致这一现象形成的原因有很多。比如：
（1）在不少地方，当患者口服降糖药治疗疗效不佳时，患者要起始基础胰岛素治疗是需要在住院的情况下才能实现的。而我国医院的床位普遍很紧张，不少患者由于没有机会住院而错失起始基础胰岛素治疗的最佳时机。
解决这一困难最有效的方法就是：在门诊就起始基础胰岛素治疗。通过北京大学人民医院及多家其他医院多年的实践来看，在门诊就起始基础胰岛素治疗是完全可行的。当然，这需要足够的胰岛素教育跟上，包括如何使用胰岛素、如何监测血糖等。
（2）不少医生、患者对起始胰岛素治疗有抵触，把起始胰岛素治疗当成糖尿病治疗失败的一个标志，认为开始胰岛素治疗就意味着病情已经进展到很晚的阶段。
造成这一的情况主要是由于对患者未进行充分的胰岛素教育，包括如何使用胰岛素、如何调整剂量。有效的解决办法是在人力资源的配置上，配备更多的教育护士，帮助医生进行糖尿病教育。
本文由张开平整理自纪立农教授对丁香园提问的回答。
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