鹿斌教授：糖尿病神经病变的诊治热点
复旦大学附属华山医院内分泌科鹿斌教授在 ADA2016 会议现场谈及在本届 ADA 年会上，有关糖尿病神经病变有两个专场讨论及十几篇 poster，聚焦于大家比较关心的几个问题，包括糖尿病小纤维神经病变的诊断及神经病变相关疼痛的机制等。这些关注点由来已久。丁香园特邀鹿教授就相关问题与大家分享其观点与经验。
糖尿病神经病变的诊断与诊断标准息息相关
早在 2003 年，华山医院的一项调查表明，已确诊的 2 型糖尿病患者并发神经病变者达 60% 以上，当时的诊断标准是根据定量震动觉和 10 g 尼龙丝触觉来完成诊断的。2010 年，华山医院内分泌科又做了一项相似的研究，但纳入者包括了糖尿病前期人群，这是国内比较早关注糖尿病前期人群神经病变的研究，但是选用了问卷调查和体格检查，采用 NSS 及 NSD 评分方式来诊断，结果表明，糖尿病合并神经病变者为 13.6%。由此可见，糖尿病神经病变的诊断与诊断标准息息相关。
糖尿病小纤维神经病变诊断备受关注
糖尿病周围神经病变的诊断标准对于其诊断非常重要。国内指南是如此描述的：对于糖尿病诊断明确的患者，在排除了其他原因导致的神经病变之后，典型神经病变临床表现+任何一项异常体格检查（包括震动觉、温度觉、触觉、踝反射、痛觉共 5 项）可诊断；如果没有神经病变临床表现，则须两项体格检查异常方能诊断。
在指南中，没有提及必需肌电图检查，这就提示，对于有明显的糖尿病周围神经病变临床特征时，肌电图检查不是一个必要的检查手段。但是，肌电图检查是诊断大纤维神经病变的金标准，也就是说，即使没有症状及其他检查异常，依然可诊断为亚临床的糖尿病周围神经病变。
小纤维神经病变的诊断金标准应该为皮肤活检，但因为其是有创检查，在临床上应用比较受限，更多作为科研应用。角膜共焦显微镜检查目前被认为是可近似于活检的一种无创的诊断方法。
国内糖尿病小纤维神经病变诊断技术进展
国内在糖尿病小纤维神经病变诊断技术方面相对薄弱，华山医院内分泌科正在进行角膜共焦显微镜检查的相关研究，初步结果表明，这一技术对于诊断小纤维神经病变是十分重要的。
本届年会上还提到了一种小纤维神经病变诊断新方法，即激光多普勒显像 flare。这一技术，在我国国内应用较少，需要在我国人群中进行观察研究。
当然，这两种小纤维神经病变诊断方法被验证的同时，我们还是需要探索更为简便的小纤维神经病变诊断方法，例如 CPT、SudoScan 等，更易于应用于临床。
中枢敏化参与了糖尿病神经病变疼痛
糖尿病神经病变疼痛可严重影响糖尿病患者的生活质量。关于这类疼痛的发生机制，近年来的研究不断有所进展，目前发现中枢神经敏化，也就是中枢神经参与了周围神经病变的疼痛过程，这也提示，糖尿病周围神经病变不单纯是周围神经问题，中枢神经也参与了其发病过程，通过 MRI 特殊序列扫描和功能 MRI 等手段可以看出脊髓、丘脑和皮层均参与了发病。由此提示我们，糖尿病神经病变疼痛的治疗，也应该考虑中枢敏化的致病因素。
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