CDS2016：糖尿病的诊断与筛查 这些知识不可不知

中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议（CDS2016）于 2016 年 11 月 16 日～19 日在美丽的厦门召开。在会上，第四军医大学西京医院内分泌代谢科主任姬秋和教授介绍了糖尿病的诊断与筛查，现将要点总结如下。

图 1 姬秋和教授在讲课

糖尿病的诊断

我国糖尿病的现状：高患病率，低诊断率，约 60.7% 的糖尿病患者未被诊断。

1. 高血糖的检测指标

（1）提供诊断依据：

• 随机血糖：一天中任何时间的血糖值；

• 空腹血糖：至少禁食过夜 8 h 所测；

• 葡萄糖负荷后 2 h 血糖：OGTT 负荷后 2 h 所测。

（2）提供治疗依据：

• 空腹血糖；

• 餐后 2 h 血糖：从吃第一口饭开始计时，2 h 后所测；

• 糖化血红蛋白（HbA1c）：检测时间无限定。

2. 高血糖是诊断糖尿病的重要依据

• 随机血糖大于等于 11.1 mmol/L+糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）；

• 空腹血糖大于等于 7.0 mmol/L；

• 葡萄糖负荷后 2 h 血糖大于等于 11.1 mmol/L。

满足一条，即可诊断糖尿病（糖尿病的诊断标准参考 WHO1999 标准；血糖值为静脉血浆葡萄糖值）。若无糖尿病症状者，需改日重复检查明确诊断。需要注意的是：尿糖阳性不能作为诊断依据。此外，儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。

3.OGTT 是诊断糖尿病及前期的重要方法

（1）糖尿病前期——糖调节受损

糖调节受损（IGR）：指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态。

• 空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖介于 6.1～7.0 mmol/L 之间。

• 糖耐量减低（IGT）：OGTT 2 小时血糖介于 7.8～11.1 mmol/L 之间。

（2）OGTT 试验的方法

常用两点法：空腹 8～10 小时于晨 7～9 点间口服溶于 300 mL 的 75 克无水葡萄糖粉，5 分钟内饮完，在前臂的采血时间为 0、120 min 时。

注意事项：血标本尽早送检；前 3 天内，每日碳水化合物摄入量不少于 150 g；停用可能影响 OGTT 的药物如避孕药、利尿药或苯妥英钠等 3～7 天；试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动。

诊断切点的确定：血糖与慢性并发症的关系。视网膜病变发病率与 FPG、2 hPG、HbA1c 十分位数分布存在相关关系。

4. 糖尿病诊断中常见的问题

（1）末梢血糖用于诊断糖尿病；

（2）每位患者进行 OGTT 和胰岛素释放试验；

（3）OGTT 时 1 小时血糖大于等于 11.1 mmol/L；

（4）复查血糖后结果正常后不诊断。

5. 尿糖仅作为检测血糖的补充

（1）无法测血糖时可采用进行自我监测；

（2）对发现低血糖没有帮助；

（3）控制目标：阴性；

（4）肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，没有意义。

6. 尿糖阳性或血糖过高的鉴别诊断

• 肾性尿糖：因肾糖阈降低所致。虽尿糖阳性，但血糖及 OGTT 正常。

• 大量 VitC，水杨酸盐，丙磺舒等可引起尿糖假阳性反应。

• 急性应激、心梗、脑血管病、创伤、手术等，胰岛素对抗激素升高，出现一过性血糖升高，尿糖阳性应激过后可恢复正常。

糖尿病的筛查

1. 糖尿病的筛查不同于糖尿病的诊断

• 糖尿病诊断

意义：早期诊断及发现高风险者；及时干预和规范治疗可减少其发病人数；延缓并发症发生发展；有效减少社会疾病和经济负担。

方法：OGTT 是诊断糖尿病的金标准，但方法较为繁琐，重复性差，不适于大规模人群的筛查。

• 糖尿病筛查

意义：尽早发现未诊断的糖尿病患者；尽量减少漏诊患者。

方法：单纯 FPG 筛查可能使部分 2 hPG 大于等于 11.1 mmol/L 的糖尿病患者漏诊；OGTT 可行性不佳。

2. 2 型糖尿病的危险因素

• 不可改变因素：年龄，家族史或遗传倾向，种族，妊娠糖尿病史或巨大儿生产史，多囊卵巢综合征，宫内发育迟缓或早产；

• 可改变因素：糖尿病前期（最重要的危险因素），代谢综合征，超重、肥胖、抑郁症，饮食热量摄入过高、体力活动减少，可增加糖尿病发生风险的药物，致肥胖或糖尿病的社会环境。

3. 成年人糖尿病高危人群的定义

（1）年龄大于等于 40 岁；

（2）有糖调节受损史；

（3）超重（BMI 大于等于 24 Kg/m²）或肥胖（BMI 大于等于 28 Kg/m²）和（或）中心型肥胖（男性腰围大于等于 90 cm，女性腰围大于等于 85 cm）;

（4）静坐生活方式；

（5）一级亲属中有 2 型糖尿病家族史；

（6）有巨大儿（出生体重大于等于 4 Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；

（7）高血压（血压大于等于 140/90 mmHg）；

（8）血脂异常：HDL-C 小于等于 0.91 mmol/L（小于等于 35 mg/dl）及 TG 大于等于 2.22 mmol/L（大于等于 200 mg/dl）或正在接受调脂治疗；

（9）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；

（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者；

（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。 

4. 儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义

儿童和青少年（小于等于 18 岁）中，超重（BMI 大于相应年龄、性别的第 85 百分位）或肥胖（BMI 大于相应年龄、性别的第 95 百分位）且合并下述任何一个危险因素者。

（1）一级或二级亲属中有 2 型糖尿病家族史；

（2）存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、PCOS）；

（3）母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为 GDM。

5. 筛查年龄

• 成人高危人群：及早开始；

• 成人非高危人群：40 岁开始；

• 儿童青少年高危人群：10 岁开始；青春期提前者从青春期开始。

6. 筛查方法

• 推荐采用 OGTT（空腹血糖和糖负荷后 2 小时血糖）；

• 进行 OGTT 有困难的情况下可仅筛查空腹血糖，但有漏诊的可能性；

• 常规筛查暂不推荐 HbA1c 检测；

• 如果筛查结果正常，3 年后重复检查。

糖化血红蛋白与糖尿病的诊断和筛查

HbA1c 的检测和意义

• 反映近 2～3 月体内的平均血糖水平；

• 多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定；

• 正常值 4%～6% ，达标值小于 7%；

• 治疗之初至少每 3 个月一次；治疗达标后可每 6 个月一次。

长期血糖控制最重要的评估指标。指导临床调整治疗方案的重要依据之一。

由于各种各样的原因，使得某些实验室的 HbA1c 测定结果难以做到可比，导致参考范围差别很大。因此尚未被指南采纳用于诊断的金标准。

总结

1. 诊断糖尿病需要依据静脉血浆血糖值，满足以下 1 条即可诊断：

• 空腹大于等于 7.0 mmol/L；

• 糖负荷后 2 h 血糖大于等于 11.1 mmol/L；

• 随机血糖大于等于 11.1 mmol/L 并伴有糖尿病症状。

2. 糖尿病筛查不同于糖尿病诊断

• 掌握高危人群进行筛查；

• 掌握适当的筛查年龄和频率。

3. 糖化血红蛋白可以用于糖尿病的诊断和筛查，但我国目前尚不能使用。

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