CDS2016：胰岛素治疗中的误区和对策

对于 2 型糖尿病患者，何时启用或加用胰岛素？开始胰岛素治疗时的剂量是多少？如何调整胰岛素剂量？如何避免低血糖和体重增加？如何判断胰岛素使用过度？何时停用胰岛素，改用口服降糖药？

2016 年 11 月 17 日，在中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议（CDS2016）上，中国人民解放军第 306 医院的许樟荣教授进行了题为《基层胰岛素治疗中存在的问题及对策》的报告，对上述问题进行了解答。

胰岛素治疗的必要性

随着慢病综合管理与分级医疗的展开，基层在糖尿病防治中的作用会得到加强，重要性会越来越被强调。但在现实生活中，我国基层的糖尿病及其并发症防治，存在不少问题，尤其是在胰岛素治疗方面，误区更为突出。根据国内外的临床经验，糖尿病病程超过 10～20 年的患者，大约有一半需要加用或改用胰岛素才能使血糖控制达标。

启用胰岛素过晚

普遍存在胰岛素使用过晚的情况，局部地区存在胰岛素使用过度。胰岛素启用过晚更为突出，具体表现在部分 2 型糖尿病患者长期使用 2～3 种口服降糖药，糖化血红蛋白仍然高于 7.5%，甚至超过 8%～9%，医生仍不加用或改用胰岛素治疗，乃至于患者出现严重的糖尿病并发症。此外，有的医生过于听从患者的意见，没有与患者很好沟通。

胰岛素使用过度

少部分医生误导患者，使患者相信口服降糖药必然有副作用，而胰岛素是天然降糖药，不伤肝肾，以至于一部分完全可以采用饮食、运动基础上加 1～2 种口服降糖药即能控制高血糖的患者也接受胰岛素治疗。更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小剂量胰岛素后出现低血糖反应者，因为惧怕口服降糖药的副作用，还在坚持用胰岛素。

管理教育不到位

在胰岛素使用过程中，糖尿病患者的教育管理和血糖监测不能相应到位。饮食和运动是糖尿病患者的基础治疗，对于肥胖的年轻的 2 型糖尿病患者更是如此。只有在饮食和运动规律的基础上，胰岛素治疗才安全有效地达标。部分胰岛素治疗患者，高血糖难以控制即加大胰岛素用量，饮食不节制和运动量不足，致使高血糖难以控制而体重还在增加。

胰岛素用量不足

部分胰岛素治疗的患者严重地血糖不达标。患者当胰岛素用量较大时，尽管血糖没有达标，但医生不能及时增加胰岛素剂量，有些患者日胰岛素用量在 40～50 单位时，主管医生已经担心胰岛素用量大、不敢及时增加剂量。

胰岛素治疗的目的是控制好高血糖，又不发生低血糖。原则上，当患者血糖水平接近正常、容易发生低血糖时，更要加强血糖监测和精细调整胰岛素用量。只要患者口服降糖药无效和持续存在高血糖，胰岛素用量的增加是必须的。血糖监测则是胰岛素治疗安全达标的保障。

胰岛素抗药性

胰岛素抗药性临床上少见，其常用定义是在无酮症酸中毒和拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日的胰岛素需要量超过 2U/Kg。学者将每天胰岛素用量超过 200 单位称之为胰岛素抗药性或严重的胰岛素抵抗。

对于胰岛素用到较大剂量，但高血糖仍控制不满意的患者，需要做细致的分析：

是否是胰岛素抗药性，即该患者的胰岛素用量是否达到或超过了 2U/Kg；如果从胰岛素剂量的角度负符合胰岛素抗药性的定义，还需要进一步分析有无引起胰岛素抗药性的原因，例如酮症酸中毒、严重的感染、应激、严重的焦虑等；患者的饮食管理和运动管理是否规律；是否存在胰岛素抗体；患者的胰岛素注射技术和胰岛素保存是否合适。

胰岛素抵抗

实际应用中，应该尽最大可能地避免大剂量用胰岛素。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP -4 抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂、GLP-1 激动剂与胰岛素合用，都有可能增加胰岛素疗效和减少胰岛素用量。

具体使用哪一种或两种药物，需要结合患者体型、血糖升高的类型（空腹、餐后高血糖或兼而有之）、患者的饮食习惯及是否有糖尿病并发症及其他病变或代谢异常综合考虑。

个体化血糖达标与胰岛素剂量调整

胰岛素治疗中必须体现个体化的血糖达标和胰岛素剂量调整。

对于胰岛功能差、血糖波动大、容易发生低血糖、并发症多且严重以及糖尿病病程长、预期寿命短的患者，胰岛素治疗的基本目标是防止患者出现严重的高血糖并发症和不发生低血糖，这些患者的血糖控制目标可以适当放宽，调整胰岛素剂量的基础是一天多次的血糖监测结果。

认识低血糖、防止低血糖

对于如何防止胰岛素治疗时的低血糖的措施不到位。防止胰岛素治疗中的低血糖首先是落实患者定时定量的进餐和运动，少量多餐更为合适。其次是加强血糖自我监测及其基础上的调整胰岛素剂量。尽量避免胰岛素剂量过大，必要时可以辅以稳定血糖波动的药物如口服α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍、胰岛素增敏剂等。避免低血糖也就避免了胰岛素治疗中的体重增加。

胰岛素治疗患者的综合管理

胰岛素治疗的患者只有自我管理到位，才能更加充分地从胰岛素治疗中获益。医生只有加强与患者的沟通，充分调动患者的自我监测自我管理和学习及实践的积极性，才能在患者获得胰岛素治疗的最大益处的同时避免胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖等。

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编辑： liufang    来源：丁香园