CDS2016：许樟荣教授谈糖尿病足病的诊治与预防
在中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议（CDS2016）上，中国人民解放军第 306 医院糖尿病中心的许樟荣教授介绍了糖尿病足病的诊治与预防。
糖尿病足病主要的发病因素包括感觉运动和自主神经病变、周围血管病变、关节活动受限和局部压力增加。其他 的慢性并发症也影响着糖尿病足的发生和发展。周围感觉运动神经病变是 90% 的糖尿病足溃疡的主要原因。
运动神经病变导致足部小肌肉的萎缩，引起曲肌与伸肌的失衡，造成鹰爪趾、跖骨头突起和跖骨脚垫前移。足的这些部位的压力增加，可以发生溃疡。自主神经病引起足的汗腺去神经化导致皮肤干裂、皮肤萎缩和胼胝形成。小血管的交感神经张力降低引起小血管阻力下降，动静脉短路开放。糖尿病周围血管病变的表现与非糖尿病患者相同，间歇性跛行、休息时疼痛、溃疡和坏疽是主要的临床表现。糖尿病患者的膝以下的较小的血管如胫、腓血管是更容易被累及且病变程度严重。
中层动脉钙化是糖尿病患者常见的血管问题，可以在 X 片上被观察到，与增加的心血管死亡率明显相关，与糖尿病肾病 有关，是糖尿病患者死亡的一个独立的危险因素。有神经病变的糖尿病足病患者中层动脉钙化的程度则明显加重。足背动脉和/或胫后动脉的搏动消失或明显减弱是存在下肢动脉病变最简单的且可靠的临床指标，如果同时存在足部皮温下降则可进一步证实之。
糖尿病足溃疡的危险人群指的是合并以下情况的糖尿病患者：以前有溃疡史、周围神经病变、周围血管病变、关节 活动受限、足部骨畸形、糖尿病肾病、视力障碍、饮酒过度的病史、单独生活的患者、老年患者。糖尿病足保护教育的基本原则：
1. 没有足病危险性的患者仅仅需要一般的有关足的卫生和鞋袜的知识。
2. 评估患者足保护的知识。如果患者理解能力有限，就可以邀请其配偶或其他有关人员参加。
3. 积极让患者参与足保护教育。
4. 检查足，有问题立即 报告医务人员。
5. 每次穿新鞋后都要检查足，购买足趾头有足够空间的鞋子，每天在穿鞋前，检查鞋子里有否异物。
6. 定期到看足医，修剪趾甲时应该水平地剪足趾甲。
7. 避免烫伤。
8. 绝不要赤足行走。
9. 加强随访和足保护 教育。
10. 将足保护要点告诉家庭成员和其他的有关医务人员。
糖尿病足溃疡的处理中，减轻足底局部压力是处理足溃疡的一项基本原则。每次患者就诊时，均要对胼胝以处 理。这不仅仅是为了对溃疡减压，也是避免或促进足溃疡愈合的基本措施。有时判断糖尿病足溃疡有否感染很困难。
坏死、腐肉和红斑并不普遍，患者很少有全身的感染症状。溃疡表面的培养往往呈现出多种细菌生长的可疑的结果。清创时刮下的组织培养，特别是深部的外科清创时，对于了解感染的致病菌有更好的意义。对于溃疡已经深及超过 1 度或有穿透性创伤病史，表现为足部红肿、超过 1 个月持续不愈的患者，应该积极地进行足部 X 线检查，以及早地发现骨髓炎。
一旦溃疡愈合，患者仍然处于将来发生溃疡的高度危险中，有关危险因素的教育、足部护理、足踝外科的治疗、合适 鞋袜和仔细的随访对于预防溃疡再发是必要的。深部溃疡通常是由表浅溃疡发展而来。深部溃疡的患者应该常规接受足的 X 线检查。
如果怀疑有骨髓炎，但在 X 线平片上又不明显，应该做 Tc99m 放射性同位素检查和标志的白细胞扫描，或利用 CT 和 MRI 扫描。如果探针触及骨，这意味着患者合并有骨髓炎，应该加强治疗。
动脉旁路手术在糖尿病患者与非糖尿病患者的效果是相似的。一旦溃疡愈合，移植物的失败已经不会导致截肢，因为已经愈合的组织对血供的要求明显地低于溃疡的组织。血管外科手术后的保肢率是远远高于手术血管的长期开通率。对于合并感染的足溃疡或者深部组织的慢性溃疡，抗生素的使用是必要的。而且至少在开始就应该选用广谱抗生素，直至明确致病细菌。对于合并严重缺血的和/或累及骨组织的感染，抗生素的使用时间需要延长。
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