CDS2016 李乃适教授：胰岛素过敏的诊断和脱敏治疗
自 1922 年胰岛素横空出世，泽被苍生。胰岛素过敏虽然少见，一旦发生，却常为棘手。
胰岛素过敏有何临床特点？临床医生该如何诊断和处理？
2016 年 11 月 18 日，在中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议（CDS2016）上，北京协和医院内分泌科李乃适教授介绍了胰岛素过敏的诊断和脱敏治疗。
图为李乃适教授在讲课
胰岛素过敏的临床特点
胰岛素制剂引起的过敏主要是Ⅰ型变态反应，故存在 3~6 个月的致敏阶段，但也有部分患者使用胰岛素后迅速发生过敏。多数患者表现为以局部注射点为中心的风团，可伴瘙痒，极少数患者可合并全身表现，如荨麻疹、哮喘、过敏性休克等。
胰岛素过敏的诊断
主要从详细的病史、体内反应、体外反应、撤除可疑药物的反应四方面来诊断。
1. 病史：胰岛素过敏患者常为过敏体质，临床上应注意详细采集与分析注射胰岛素制剂后的临床表现，了解症状与体征的出现、发展变化趋势与注射胰岛素的时间关系等。
2. 皮肤试验：包括皮内试验与点刺试验。目前皮肤试验不仅对诊断有帮助，且对选取何种胰岛素制剂进行脱敏治疗也有意义。
3. 特异性 IgE 测定：测定血清中各种胰岛素特异性 IgE 水平及鱼精蛋白特异性 IgE 水平有助于诊断。血清总 IgE 较高对诊断无显著意义。
4. 停药后反应：观察停药后患者的症状、体征是否消退非常重要。如果注射后出现症状、停药后症状消失、再次使用胰岛素又出现相同症状和体征，对诊断意义更大。
胰岛素过敏处理方案
确诊胰岛素过敏后，如患者状况允许，首选使用口服降糖药治疗，如不能避免使用胰岛素，可采用以下几种处理方案：
1. 一线治疗：脱敏治疗
传统脱敏治疗一般采用稀释胰岛素原液，逐级增加注射浓度进行皮下注射。随着多种胰岛素类似物的问世，为胰岛素脱敏治疗提供了更多选择。如人胰岛素的免疫原性可能与高度浓缩制剂中形成六聚体相关，超短效胰岛素类似物构象的改变可能增加了脱敏治疗的成功性。超长效胰岛素类似物制剂也改变胰岛素三级结构，因此免疫原性很可能发生了改变，自然也可用于脱敏治疗。因此，当前脱敏治疗的原则是：在多种胰岛素及胰岛素类似物制剂进行皮肤试验的基础上，选取局部反应最轻的一种进行脱敏治疗。
脱敏治疗的另一进展是持续皮下胰岛素输注，胰岛素泵以调整泵速的形式达到准确微量释放胰岛素的效果，因此逐渐增加泵速即相当于逐步增加注射胰岛素的剂量，达到与传统的多次皮下注射脱敏同样的效果，并且更为精确。
2. 二线治疗：包括艾塞纳肽或利拉鲁肽联合口服降糖药治疗及抗 IgE 抗体治疗，但因治疗费用昂贵，难以广泛使用。
3. 三线治疗：胰岛细胞移植或胰腺移植。
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