CDS2016：曾龙驿教授谈胰岛素强化治疗的临床应用
在中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议（CDS2016）上，丁香园特邀中山大学附属第三医院内分泌科主任曾龙驿教授与大家分享胰岛素强化治疗的临床应用。
胰岛素强化治疗的益处
胰岛素强化治疗近年来在临床上使用非常广泛，即通过积极的胰岛素治疗使血糖达到正常水平。胰岛素强化治疗并不是指使用胰岛素泵，如果用了胰岛素泵而血糖并没有达标，这就不是胰岛素强化治疗。
对于糖尿病患者，尤其是新诊断的患者，通过短期胰岛素强化治疗可以缓解胰岛素抵抗并改善胰岛功能。部分患者在使用胰岛素强化治疗后可以在一定时间内获得临床缓解，即在不使用降糖药物的情况下，单纯通过生活方式的干预就可以将血糖维持在正常水平。翁建平教授团队前期研究结果表明，通过胰岛素泵进行强化治疗 2 周后，患者 1 年临床缓解率可达到 47% ～ 50%。
胰岛素强化治疗临床应用经验分享
1. 哪些患者适合进行短期胰岛素强化治疗？
根据指南，对于新诊断的糖尿病患者，若糖化血红蛋白超过 9%，空腹血糖超过 11 mmol/L，可以考虑进行短期强化胰岛素治疗。
2. 如何进行胰岛素强化治疗？
目前临床上普遍认同的是胰岛素泵和多次胰岛素注射。指南指出，预混胰岛素类似物也可作为短期胰岛素强化治疗的选择。一些研究表明，对于新诊断的糖尿病患者，基础胰岛素联合口服药物的短期强化治疗与胰岛素泵相比，血糖控制和胰岛细胞功能恢复情况没有明显差异。因此，符合胰岛素强化治疗指征的患者，或许可以选择胰岛素泵、每天多次注射胰岛素、预混胰岛素类似物或基础胰岛素联合口服药物治疗。
3. 血糖应维持在什么水平？
强化的目的就是使血糖正常，因此需尽快调整使血糖达到正常水平。
4. 胰岛素强化治疗应维持多长时间？
指南中推荐，短期胰岛素强化治疗应维持 2 周 ～ 3 个月。「2 周」是基于以往大量的有关胰岛素强化治疗的研究，强化治疗 2 周可以看到胰岛 β 细胞功能明显改善以及长期获益。而「3 个月」是基于国外的一项研究，通过胰岛素强化治疗 3 个月后将患者再分为含胰岛素治疗和不含胰岛素治疗两组，随访观察三年半后，两组胰岛 β 细胞功能没有看到明显差别，说明强化治疗 3 个月以后继续强化胰岛素治疗并没有带来获益，因此指南推荐强化治疗的时间为 2 周 ～ 3 个月。
短期胰岛素强化治疗后患者的治疗方式选择
患者经短期强化治疗后如何选择治疗方案一直存在争议，曾教授团队针对这一问题开展了一项研究。在短期强化治疗后，继续有效控制血糖 3 个月，探究哪种方案能更好的改善胰岛素敏感性以及胰岛 β 细胞功能。
患者被分为三组，其中一组给予基础胰岛素联合二甲双胍治疗，一组给予预混胰岛素联合二甲双胍治疗，一组给予二甲双胍联合长效促泌剂治疗。结果显示，这三种治疗方案均能有效控制血糖，且胰岛素敏感性较基线均有明显改善，而组间没有显著差别。三种治疗方案在胰岛 β 细胞功能方面较基线也均有明显改善，但包含胰岛素的两组较仅使用口服药物组效果更明显。这一结果提示，短期胰岛素治疗强化后，使用包含胰岛素的治疗方案继续治疗 3 个月效果更佳。
另外，预混胰岛素组和基础胰岛素组相比，预混胰岛素组患者发生低血糖的风险较基础胰岛素组更高，且预混胰岛素注射次数更多，对饮食的要求也更高。因此，曾教授建议，为了更好的保护胰岛 β 细胞功能以及减少低血糖风险，在短期胰岛素强化治疗后，可选择基础胰岛素联合口服药物继续治疗 3 个月。
本文整理自曾龙驿教授的分享
摄像｜黄华
丁香园发自福建厦门
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