AHA：冠状动脉搭桥术后二级预防指南之血脂管理
本章节重点论述冠状搭桥（CABG）术后二级预防中的血脂管理研究要点及注意事项，具体内容如下：
一、他汀与低密度脂蛋白
如果患者CABG术后低密度脂蛋白（LDL）水平显著升高，那么其很可能罹患隐静脉移植物疾病，具体表现为出现血管内膜增生及动脉粥样硬化斑块。研究显示：给予患者高脂血症相关治疗，控制患者CABG术后LDL水平，可以有效减少其冠脉疾病的发生率。
在高脂血症相关治疗方案中，他汀是最常用的药物，而且在不同胆固醇水平群体，他汀均显著降低不良心血管事件发生率。另外，他汀具有延缓原发性动脉粥样硬化病变进展的作用。而在CABG术后患者群体，他汀能够减少内膜新生及平滑肌增生，从而降低隐静脉移植物疾病发生率。
以下为“他汀降低CABG术后低密度脂蛋白水平”有关研究要点：
1. Post-CABG研究比较了积极他汀降脂治疗与中度降脂治疗在CABG术后患者群体的疗效，其最终结果支持积极他汀降脂治疗并控制CABG手术患者LDL＜100mg/dL，研究者指出，这种积极降脂不仅能够降低患者隐静脉移植物疾病发生率，也减少了不良心血管事件发生率及再次血运重建比例；
2. 有研究显示，在CABG术后他汀治疗的基础上，术前4周给予患者他汀治疗可以进一步改善患者预后情况；
3. 近期大型研究再次证实了他汀CABG术后治疗的地位，形象一点来说，CABG术使用2支内乳动脉移植的生存收益优于使用1支，而CABG术后患者服用他汀生存收益的增幅恰是这个差值。
除了降脂作用，研究者还发现了他汀在CABG术后的其他治疗收益，包括改善内皮功能、调节NO水平、抗氧化作用、抑制炎症反应、减弱血管收缩、阻碍血栓形成及抑制血小板聚集等作用，具体研究要点如下：
1. 有研究指出CABG围手术期他汀治疗可有效减低患者炎症反应，另有研究显示，围手术期他汀治疗或可改善CABG术后肾功能情况、降低卒中发生率及死亡率；
2. 强化他汀治疗或进一步改善患者CABG术预后，其效果包括阻碍斑块形成、降低死亡率等。尽管研究证据尚不充分，但考虑到ACC/AHA指南推荐多数粥样硬化性心血管疾病患者可接受强化他汀治疗，而这部分患者几乎包括了CABG术后患者亚群，强化他汀治疗不无道理；
3. 近期研究证实了他汀在CABG术后治疗的安全性，打消了人们的顾虑；
因此，他汀是CABG术后的必要治疗药物。需要指出的是，尚无确切证据显示不同他汀在CABG术后疗效存在差异，从经济角度来看，通用廉价的他汀更能增加患者治疗依从性。另外，对于因肝脏疾病不能服用他汀的患者，替代药物可考虑胆酸结合剂、烟酸类药物或贝特类药物。
二、不一样的高密度脂蛋白
研究者注意到，许多CABG术后患者虽然有较为理想的LDL水平，但是其不良心血管事件发生率依然堪忧，因此，研究者开始关注能否通过提高高密度脂蛋白（HDL）水平改善患者预后。
包括Framingham Heart Study在内的早期研究结果显示，冠心病患者HDL水平显著降低，而且低HDL预测冠心病的效力要优于高LDL。近期研究显示，即使患者LDL水平正常或服用他汀，HDL水平也与其心血管发生率呈负相关，更重要的是，对于接受他汀治疗的患者，适度升高HDL可进一步改善预后。
提高HDL的生活干预方式包括戒烟、减肥、锻炼及适度饮酒。药物主要为贝特类药物或烟酸类药物，前者提高HDL水平5%至10%，后者为15%至25%，而他汀对HDL的影响甚微。
虽然有关HDL在一般患者群体的研究多以失败而告终，但是作为在CABG术后患者群体仅有的临床研究，LOCAT研究给出的结果较为乐观——吉非罗齐升高HDL，可以显著减缓CABG术后患者原发性冠心病进展，而且明显改善了搭桥血管处病变情况。
三、控制甘油三酯
甘油三酯水平是另一项可用来评估CABG术后患者血脂情况的指标，即血脂检测项目中常见的“非HDL胆固醇”一项。研究者发现控制高脂血症患者的甘油三酯水平可改善患者预后，降低多项不良事件发生率。
在药物治疗方面，他汀在患者甘油三酯水平＞200 mg/dL时具有降低甘油三酯作用，而在他汀时代之前，研究者发现吉非罗齐可降低甘油三酯水平，但是由于该药物的一些副作用，研究者转而开发新的药物—非诺贝特。
关注非诺贝特降脂作用的两个主要临床研究分别为FIELD与ACCORD试验，两者都显示出该药物可以控制患者甘油三酯水平，改善患者预后。
在CABG术后患者群体，研究者发现高甘油三酯水平与不良预后相关，包括静脉移植物闭塞、复发性心绞痛、心肌梗死甚至复行CABG手术。尽管高甘油三酯水平是CABG术后一个风险因素，但是这方面的临床研究稀少。
可以肯定的是，若CABG患者甘油三酯＞500 mg/dL，应使用非诺贝特药物治疗以预防胰腺炎。对于CABG术后的糖尿病患者，他汀搭配非诺贝特或是一个不错的药物组合。
四、伸手党之血脂管理要点总结
1.除非有禁忌症，否则所以CABG患者均应接受他汀治疗，且他汀治疗必须术前开始，术后立即重启；
2.对于CABG术后年龄＜75岁的患者，推荐使用高强度他汀治疗，其余无禁忌的患者应使用中度他汀治疗；
3.除非患者对他汀有不良反应，否则不要CABG术前或术后停止他汀治疗。
