AHA：冠脉搭桥术后二级预防之左室功能不全管理
冠脉搭桥（CABG）往往用于射血分数（EF）<40%的患者，引起EF降低的最常见原因为心肌梗死。尽管很多患者在CABG术后心功能改善或恢复，但还有一些患者在CABG术后仍存在持续性心衰和左室功能障碍。本文主要讨论针对既往有心梗病史且左室EF减少的患者CABG术后的二级预防，包括药物治疗和辅助装置治疗。
β受体阻滞剂
血浆儿茶酚胺水平的增加和交感神经的兴奋通过引起心动过速、血管收缩和心室肥厚等损害心脏。β受体阻滞剂可以抑制这些效应，阻断适应不良性心脏重塑，另外，β受体阻滞剂还可预防再发缺血和房颤。
大多数CABG术后EF减少患者既往发生心梗，针对这部分患者，证据支持在ACEI基础上联合β受体阻滞剂。卡维地洛、比索洛尔和缓释型琥珀酸美托洛尔这三种β受体阻滞剂有效改善致残率和死亡率，并被指南高度推荐用于心衰患者。另外，这几种药物缓解心衰症状，改善生活质量并减少住院。
β受体阻滞剂禁忌症包括心动过缓、低血压、严重支气管疾病、低输出状态或严重活动性失代偿性心力衰竭。
ACEI和ARB
ACEI通过抑制血管紧张素II发挥作用，血管紧张素II减少肾脏灌注，刺激左心室肥厚和心脏重塑，增加血管加压素、促炎因子和醛固酮的释放。ACEI降低血管紧张素II水平，抑制缓激肽降解。ARB通过阻断1型受体抑制血管紧张素II作用，其对缓激肽的作用尚存在争议。
口服ACEI有效减少既往心梗且EF减少患者症状性心衰和死亡。对于EF减少，存在活动性或既往心衰症状的患者，ACEI减少死亡率和心衰住院率，改善纽约心功能分级并减小心脏尺寸。目前虽不推荐针对EF>40%患者在CABG术后早期启动ACEI治疗，但不代表ACEI在 CABG术后EF持续性降低患者中的获益减少。
对于ACEI不耐受的EF减少的患者，在没有禁忌症的情况下，ARB可作为既往心梗或存在心衰症状患者的替代治疗。一般情况下，ACEI和ARB不能联用，另外，当出现低血压、高钾血症和肾功能恶化等不良反应时，这两种药物应禁用。
醛固酮受体拮抗剂
安体舒通是一种非选择性醛固酮受体拮抗剂，已被证实有益于严重心衰患者。醛固酮受体拮抗剂被推荐作为已接受β受体阻滞剂和ACEI/ARB治疗，但心衰症状仍旧持续的附加治疗。醛固酮拮抗剂似乎最适用于CABG术后持续性左室功能不全（EF<35%），并伴有轻度或严重心衰症状的患者。
服用醛固酮受体拮抗剂期间应严密监测血钾、肾功能，对于eGFR< <30 mL·min−1·1.73 m−2或血钾> 5.0 mEq/L的患者，并避免使用。
辅助装置
大量研究证据支持植入ICD预防EF减少患者心脏性猝死，但是，外科血运重建中植入ICD未能改善患者预后。正如AHA/ACCF指南所述，EF减少的患者在外科血运重建后优先考虑最佳神经体液治疗。若术后3个月，EF仍小于35%，可以考虑植入ICD。
对于心脏骤停复苏后行CABG的EF降低的患者，CABG术后早期ICD治疗应个体化。对于这些患者，ICD可抑制恶性心律失常，减少后续心脏骤停。但是，另一方面，ICD或许不能缓解所有导致室性心律失常的病理状态，对于此类患者，CABG术后植入ICD应谨慎。
左室功能不全进展为临床心衰往往伴随着电机械偶联受损，通过心脏再同步化治疗（CRT）调节心室电机械延迟可改善心室收缩功能、减轻功能性二尖瓣返流并且减小心腔尺寸。
CRT一般适用于EF<35%，存在左束支传导阻滞、qrs时限>150ms，纽约心功能分级II至IV级的患者，对于QRS时限120-149ms的患者或许也可以考虑CRT。CABG术后经过3个月目标导向的药物治疗，符合上述指针的患者应接受ICD联合CRT治疗。
具体推荐
1. 对于所有EF<40%，尤其是存在心衰或既往心梗病史的患者，若无禁忌，推荐CABG术后使用β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地洛和缓释型琥珀酸美托洛尔）（IA类推荐）；
2. 对于所有左室功能障碍（EF<40%）或既往心梗患者，若无禁忌，推荐CABG术后使用ACEI或ARB（若ACEI不耐受）（IB类推荐）；
3. 对于纽约心功能分级II-IV级，EF<35%的患者，若无禁忌，CABG术后可以添加醛固酮受体拮抗剂（在β受体阻滞剂和ACEI治疗基础上）（IIaB类推荐）；
4. 对于左室功能障碍（EF<35%）的患者，不推荐CABG术后植入ICD预防心脏性猝死，直至术后3个月目标导向药物治疗后仍存在左室持续功能障碍（IIIA类推荐）。
