冠脉搭桥：一个关于「胸痛」的故事
她是一个命途多舛的老人，做了两次冠脉搭桥手术，可是又再次出现胸痛，你会怎么办呢？来自 Christiana 医学监护中心心脏病科的 Zaher Fanari 博士报道了该病例，全文近期发表在 JACC 上。
患者，女， 76 岁，2006 年时因多支冠脉病变行冠脉搭桥手术，当时医生使用左侧胸廓内动脉和大隐静脉作为心肌血管重建血管。其中左侧胸廓内动脉与左前降支相搭，大隐静脉与回旋支相搭。
这是否一劳永逸了呢？
术后不久患者再次发生缺血性心肌病，原因为搭桥处的大隐静脉阻塞，给予再次行冠脉搭桥术。此次使用左桡血管作为桥血管与回旋支相搭。
术后冠脉造影检查提示该次搭桥使用的左桡动脉与左回旋静脉相通（图 1 A 和图 1 B）。 由于医源性瘘管的形成，左侧胸廓内动脉扩张弯曲。因为冠脉血管动静脉瘘的形成，患者劳累时发生心肌窃血，导致心肌缺血。
图 A 为桡血管连接左侧胸廓内动脉和回旋支图 ；图 B 为扭曲扩张的胸廓内动脉血流至回旋静脉并流至冠状静脉窦。
那又该如何解决呢？
患者的身体条件不宜进行第三次冠脉搭桥手术，且药物无法缓解心绞痛。最终决定给患者行介入治疗。初始打算对患者的冠状静脉进行栓塞，但在操作过程中锁环线圈并不适用该患者，随后改为放置一个 3 mm 的 Amplatzer 血管塞。术后无观察到移植桡动脉血流至冠状静脉窦（图 1 C 至图 1 F）。
图 C 为导丝引导性将导管引至动静脉瘘管处。
图 D 为将 Amplatzer 血管塞引至瘘管处；图 E 为在动静脉瘘管处放置 Amplatzer 血管塞；图 F 栓塞瘘管后左侧胸廓内动脉无血流流至回旋静脉。
终于攻克了这个难题！
总结
医源性冠状动脉静脉瘘（ACAVF）是 CABG 后相当罕见的并发症，很多患者表现为术后劳力性心绞痛，可能是由于冠脉或者是其他的动脉发生窃血综合征。
总的来说，ACAVF 很少见且很严重，CABG 术后并发症可能会导致窃血引起的心绞痛。甚至左向右分流明显时，可能会引起高输出性心力衰竭。在该类患者中，行介入球囊栓塞、线圈栓塞，或者置入血管塞，均为可行的治疗方案，绝大数术后残余分流不明显。
