极度凶险：经导管主动脉瓣置换术中的「意外」
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）适用于手术风险高或不能手术的患者，但是它也存在着一定的风险。近期，来自西班牙圣卡洛斯大学医院的 Jose Alberto 教授等在 Circulation 杂志上报道了一例 TAVR 术中发生主动脉破裂的病例。
88 岁老年女性患者，患有严重的主动脉瓣狭窄并带永久性 VDD 心脏起搏器。因手术风险较高（Euroscore 35.3%）行选择性经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。
术前检查，经胸壁超声心动图示：主动脉瓣面积为 0.5 cm2，平均压力阶差 86 mmHg，左室射血分数为 64 %。经食管超声心动图示：主动脉瓣环直径为 23.5 mm。血管造影提示：髂动脉和股动脉有轻度钙化，内径良好。CT 提示：主动脉扭曲，主动脉弓远端可见明显弯曲，降主动脉可见两次扭转（如图 1）。
图 1 CT 所示
手术选择经右侧股动脉进行，送入一枚可自体膨胀的 29 mm 支架，但是由于主动脉严重扭曲，支架在主动脉弓远端平面前进受阻。当支架继续行进时，导管在降主动脉的第一个弯曲处受折，并加大了降主动脉的扭曲程度（如图 2 所示）。
图 2 和图 3 主动脉造影所示
不久之后，患者血压消失，主动脉造影提示：造影剂从降主动脉溢出，位于导管弯曲平面（图 3 所示）。经食管超声心动图也提示降主动脉破裂（如图 4）。
图 4 经食管超声心动图所示
为了阻止活动性出血，手术团队在左锁骨下动脉远端释放了一个 250 mm 球囊。紧接着，在出血点释放一枚 31 x 15 mm 的支架。在释放支架的部位进行血管造影，没有发现内漏，支架植入后，血流动力学得到改善。随后，一枚 26 mm 球囊成功植入。手术后对主动脉多次注射造影剂均没有发现泄露（图 5 所示）。
图 5 术后主动脉造影
然而不幸的是，经食管超声心动图发现双侧血胸，手术团队对患者紧急输血，并置入胸腔引流管确保引流通畅。虽然经历了一系列的抢救措施，但患者血压逐渐降低，2 小时后死于难治性失血性休克。
尸检发现患者大量血胸，降主动脉壁在支架平面严重撕裂（图 6 所示）。
图 6 尸检结果
经导管主动脉瓣置换术适用于手术风险高或不能手术的患者。虽然它是一种侵入性很小的手术方式，但是也存在着致命的并发症，其中就包括罕见的降主动脉破裂。在手术导管前进的过程中，如果出现无法解释的血压下降，就应该高度怀疑降主动脉破裂。在这个病例中，我们假设，导管在前进的过程中遇到来自主动脉扭曲处的阻力，进而引起主动脉破裂。
最后，Jose Alberto de Agustin 教授总结到：术前对患者仔细评估，根据具体情况选择合适的手术方式，权衡风险-获益比是十分必要的。
