一文读懂：癫痫持续状态诊治流程
癫痫持续状态是神经内科常见急症之一，需要紧急评估和治疗。近期，Semin Neurol 杂志发表了一篇由美国学者 Betjemann 撰写的综述，详细阐述了这一疾病的临床诊治流程和用药原则。
定义
癫痫持续状态（SE）是一组异质性疾病，包括全身性癫痫持续状态（GCSE）、局灶运动性 SE、非惊厥性 SE（NCSE）以及难治性 SE（RSE）。既往认为 SE 是指癫痫持续发作超过 30 分钟以上，然而国际抗癫痫联盟考虑使用新的实用性诊断标准，支持发作时间在 5 分钟内的 SE。各型定义如下：
1. 全身性 SE：显著的全身强直性发作伴认知功能改变；
2. 局灶运动性 SE：显著的局灶性痫性发作伴认知功能改变；
3. 非惊厥性 SE：（1）不伴昏迷的 NCSE：脑电图表现为典型的、局灶性痫性发作的表现，并导致认知功能改变，被描述为「游荡的、意识模糊的患者」，也称为认知功能障碍性局灶性 SE；（2）伴昏迷的 NCSE：也称为「轻微的 SE」，通常发生在 GCSE 或严重的急性脑损伤之后，表现为脑电图局灶性或全身性痫性发作的表现，伴有严重的认知功能障碍（比如昏迷）；
4. 难治性 SE：采用苯二氮卓类以及一种二线抗癫痫药物治疗后 SE 仍持续存在；
5. 超难治性 SE：使用麻醉药物治疗后 SE 仍持续超过 24 小时；包括开始使用麻醉药物后病情控制，但药物减量后又复发的 SE。
评估
1. 详细病史：
（1）既往用药史：包括 β 内酰胺类药物、安非他酮、氯氮平、异烟肼、茶碱等；
（2）成瘾药物史：可卡因、甲基苯丙胺等；
（3）是否有戒断：酒精、苯二氮卓类药物、巴比妥类药物；
（4）脑损伤情况：卒中、感染、肿瘤、创伤性脑损伤。
2. 实验室检查：
（1）CBC：如有白细胞增多提示感染
（2）代谢筛查：低钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁症、高血糖/低血糖、肾功能衰竭、肝衰竭；
（3）抗癫痫药物浓度：苯妥英、丙戊酸、卡马西平、苯巴比妥；
（4）尿毒物筛查：明确是否有成瘾药物。
3. 影像学检查：
（1）增强头颅 CT：是否存在明显的结构性异常；
（2）头颅 MRI：病情平稳后，为明确 CT 无法解释的异常时可行 MRI 检查，包括脑炎、脓肿、缺血性卒中和肿瘤。
4. 脑电图：
并不是必需的首选检查，如患者 SE 发作后存在持续意识状态改变或者存在爆发抑制的情况时需要进行检查。
5. 脑脊液检查：
如怀疑存在细菌性脑膜炎或单疱脑炎时要尽早进行。对于持续存在不能解释的 SE，需要进行脑脊液检查以筛查不典型感染以及是否存在炎症的证据（包括寡克隆区带和 IgG 指数）。
6. 其他实验室检查：
HIV、自身免疫性抗体、血浆/脑脊液副肿瘤标志物筛查。
治疗
1. GCSE 的治疗：GCSE 的首要治疗是平稳生命体征以及气道管理，其次是使用苯二氮卓类药物。其治疗流程见下图：
图. GCSE 的治疗流程，引自 Lancet Neurol 2015;14:615
2. 局灶运动性 SE 和 NCSE 的治疗：评估这两种类型 SE 的研究相对较少。首先也应该着重于早期终止显性发作，与 GCSE 治疗流程类似，开始使用 1～2 次苯二氮卓类药物。如发作持续，下一步则使用一种二线抗癫痫药物。
3. 难治性 SE 的治疗：难治性 SE 患者中与急性严重性脑损伤相关的患者比例更高，比如缺血性卒中和 CNS 感染。因此，对这些患者首要步骤是进行详细的诊断学评估，以明确潜在病因和可逆性病因。异丙酚、咪达唑仑和硫喷妥钠是治疗 RSE 常用的一线麻醉药物。如一线药物治疗失败后，可考虑使用戊巴比妥作为二线麻醉药物使用。
最后，附上终止惊厥性癫痫持续状态流程图一张，供参考。
图. 终止惊厥性癫痫持续状态流程，引自《中华神经科杂志》2014 年 9 月第 47 卷第 9 期 P661-664
