急性缺血性脑卒中溶栓治疗要点一览
6 月 3 日，在第九届中国医师协会神经内科医师大会「中国卒中教育学院 PAF 论坛」专场会上，来自北京世纪坛医院的贺茂林教授和大家分享了急性脑卒中的溶栓治疗。
贺教授指出，缺血性脑卒中早期治疗的有效方法（挽救缺血半暗带）是溶栓及取栓，主要目标为：对潜在溶栓治疗患者尽快明确其适应证，并尽早实施溶栓治疗及其他再灌注治疗。
卒中溶栓治疗时间窗
1. 美国及欧洲 FDA 批准（具有法律效力）：
药物溶栓：3 小时以内 rtPA 静脉溶栓治疗，至今唯一批准的药物治疗方法；
机械取栓：8 小时以内。
2. 卒中指南推荐（无法律效力）：
rtPA 静脉溶栓治疗：3~4.5 小时以内（中国：尿激酶 6 小时以内）；
动脉取栓及血管介入治疗：6 小时以内；
研究影像学指导溶栓：一般 9 小时以内。
中国 2014 年缺血性脑卒中溶栓治疗指南推荐：对于缺血性脑卒中发病 3 小时以内（A 级推荐，A 级证据）和 3~4.5 小时（A 级推荐，B 级证据）的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予 rtPA 溶栓治疗。对于发病 6 小时以内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用 rtPA，可考虑给予尿激酶溶栓治疗。
溶栓的疗效和安全性
主要取决于以下两个关键因素：
1. 半暗带大小：发病至治疗时间，缺血程度，对缺血的耐受程度包括部位、侧支循环、预缺血等因素，其中发病至治疗时间最重要，时间越短效果越好。
2. 症状性脑出血风险：治疗时间窗和溶栓剂量，CT 早期脑梗死表现，病情严重（NIHSS 评分大于 20 分、意识障碍），合并高血压，其他如部位、侧支循环、年龄等。
通过系列医疗体制的改革，欧美国家缺血性脑卒中的治疗已取得显著进步。目前，最好的医院和地区约 20%~30% 的急性缺血性脑卒中患者可获得溶栓治疗，全年患者到院静脉注射 rtPA 的平均时间只有 25~35 分钟。
2016 年 AHA/ASA 指南进一步放宽了溶栓治疗指针，近来研究表明，轻型卒中、溶栓前神经功能显著改善、年龄>80 岁、极重度卒中、残障患者、溶栓治疗前抗血小板治疗、脑微出血患者等均可能从溶栓治疗获益。最近的荟萃分析表明，大血管闭塞患者联合机械取栓治疗较单纯静脉溶栓治疗增加 72% 临床良好结局，而脑出血或死亡的风险无显著改变。
贺教授最后进一步强调，对潜在符合指证的患者，需尽快明确适应证并尽早实施 rtPA 静脉溶栓治疗及机械取栓，这是急性缺血性脑卒中治疗的主要目标。
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