失眠的应对策略及诊疗进展
6 月 2～5 日第九届中国医师协会神经内科医师大会在山城重庆举行，6 月 4 日下午第三军医大学大坪医院睡眠心理中心主任高东副教授就失眠障碍的诊疗进展与参会者分享了他的经验。下面笔者对讲课内容进行简要整理。
图 1 高东副教授正在授课
高东副教授主要从以下四个部分进行了授课：1. 睡眠医学与睡眠临床中心；2. 失眠障碍临床诊疗；3. 失眠障碍药物治疗；4. 失眠障碍认知行为治疗（CNT-Ⅰ）。
睡眠医学与睡眠临床中心
课程一开始高东副教授带参会者一起回顾了世界睡眠医学发展大事记。
图 2 世界睡眠医学发展大事记
睡眠临床学科的发展机遇：1. 庞大的睡眠障碍人群处于无处求医或未就诊状态（失眠+OSAS），2. 日益完善的技术支撑：（1）行业规范指南；（2）PSG 技术成熟；（3）失眠诊疗技术；（4）OSAS 诊疗技术。
接下来高东副教授介绍了大坪医院睡眠心理和门诊调查情况，然后分析了近二十年睡眠相关研究文献，指出失眠相关研究发表数量增长了 4 倍，生物医学研究仅增加 2 倍。
失眠障碍临床诊疗
ISCD-3 包括：1. 失眠；2. 呼吸相关睡眠障碍；3. 中枢性过度嗜睡障碍；4. 睡眠-觉醒昼夜节律障碍；5. 异态睡眠；6. 运动相关睡眠障碍；7. 其他睡眠障碍；8. 附 A：躯体或神经相关睡眠障碍；9. 附 B：ICD-10 编码的物质滥用引起的睡眠障碍。并将 ISCD-2 和 ISCD-3 进行对比。
量表评估包括：1. 睡眠质量评估量表：PSQI 匹兹堡睡眠质量指数和 ISI 失眠严重程度指数；2. 日间嗜睡评估量表：ESS Epworth 嗜睡量表；3. 其他辅助量表（情绪、认知等）。
客观评估工具：1. 多导睡眠图：睡眠障碍的评估和诊断；2. 多次睡眠潜伏期实验：发作性睡病及日间过度睡眠诊断；3. 体动记录仪：监控日夜节律、睡眠惊醒次数等。
高东副教授提到 PSG 用于失眠（ICSD-3）:1. 排除主观性失眠、假性失眠；2. 发现导致失眠的原因，如：OSAS、不宁腿和周期性肢动、REM 睡眠行为异常（RBD）、癫痫等；3. 失眠伴白天过度嗜睡（EDS）；4. 治疗依从性好，但疗效欠佳的失眠患者。
失眠障碍药物治疗
失眠障碍的治疗包括药物治疗、认知行为治疗和补充和替代治疗。失眠治疗的成本效益分析：失眠的经济费用。1. 直接费用：失眠治疗相关费用；2. 间接费用：非失眠治疗费用；3. 共病失眠的费用。
失眠障碍药物治疗的目的：评估成人失眠障碍各种治疗方法（心理治疗、药物治疗、CNA 等）的疗效和安全性。
多塞平治疗失眠 RCT 研究的系统评价得出如下结论：1. 主要用于睡眠维持、睡眠持续时间及睡眠效率，对入睡作用较小；2. 1～6 mg 即可产生疗效，但最佳剂量仍不清；3. 2010 年 FDA 批准 Sllenor 上市。
会上高东副教授对治疗失眠的药物进行了总结，见下图。
图 3 可用于治疗失眠的药物总结
失眠障碍认知行为治疗
在失眠认知障碍行为治疗方面，高东副教授提到 1. ACP 强烈推荐所有成年患者接受 CBT-I 作为慢性失眠的首要治疗（证据可靠）；2. 次要推荐：单纯 CBT-I 治疗失败的慢性失眠症成人患者应该在权衡药物的优势、损害及使用的短期费用后共同决定是否加入药物进行治疗（证据可靠性较低）。
失眠认知行为治疗（CBT-I）：1. 通过深入沟通交流，找出患者失眠的维持因素，然后通过个体或团辅的方式，引导患者建立良好的睡眠认知和习惯，树立正确的睡眠信念（降低和消除对失眠的恐惧）。2. 通过睡眠限制疗法，刺激控制疗法、放松训练等行为治疗方法，配合睡眠日记的使用，动态持续的有针对性调整患者失眠，治疗过程中逐步帮患者减少或戒除安眠药。3. 最终帮助患者建立稳定的生物钟，让患者学会自我管理睡眠，自动调节自己的睡眠。
小组 CBT-I 的 meta 分析结论提示：1. 小组 CBT-I 对于失眠障碍联系明确，特别是对于 SOL，SE，WASO；2. 对于 TST、睡眠质量、抑郁及疼痛也有一定联系。
图 4 失眠慢性化-认知行为模式
失眠的常见维持因素：1. 心理过度亢奋，无法停止思考；2. 过度关心睡眠或身体的问题（焦虑、抑郁）；3. 缺乏适当的日光照射；4. 睡前缺乏放松的时间；5. 刺激性物质的使用（如咖啡、尼古丁、浓茶等）；6. 生活作息不规律；7. 周末过度补充睡眠；8. 缺乏运动；9. 卧室环境不利于睡眠；10. 床铺不舒适。
CBT-I 操作技术：1. 认知疗法；2. 刺激控制疗法；3. 睡眠限制疗法；4. 放松疗法；5. 团体认知行为治疗。
睡眠卫生教育-基本处置：1. 作息时间规律；2. 缩短不合理卧床时间；3. 增加白天消耗，避免小睡；4. 避免咖啡因、茶和酒精；5. 必要时合理使用催眠药物；6. 卧床不放置时钟；7. 克服对睡眠的紧张恐惧感。
最后高东副教授进行了总结，1. 睡眠医学未来前景广阔，睡眠临床学科发展方兴未艾。2. 重视失眠患者的诊断和鉴别诊断。3. 失眠障碍治疗包括药物治疗、CBT-I、CAM。4.CBT-I 注意技术：认知疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、放松训练等。5. 治疗失眠的药物种类多，合理规范用药至关重要。
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