进展性脑梗死的诊断与处理
进展性脑梗死是临床上十分常见的现象，然而目前尚无相关的指南或共识以指导临床医生的诊疗。2016 年 6 月 4 日在第九届中国医师协会神经内科医师大会上，来自重庆医科大学附属第二医院的李长清教授，和我们分享了进展性脑梗死诊疗的相关内容，笔者将课程内容简单整理如下。
进展型脑梗死与患者预后
进展性脑梗死，亦名恶化性脑梗死，指任何原因导致的神经功能进展性恶化的脑梗死。进展性脑梗死的定义标准，目前广泛用于各种研究中的标准有：加拿大卒中量表评分增加 1 分、斯堪的纳维亚卒中量表评分增加 2 分、NIHSS 评分增加 2 分或更多。
但李长清教授提出，临床上我们并不拘泥于这些评分来判断进展性脑梗死，任何情况导致的神经功能恶化，我们临床医生都可考虑进展性卒中并做出相应处理，以上标准主要还是用于研究的统一。
进展性卒中可以分为两种时期：（1）最初 48~72 小时内出现的早期神经功能恶化（END），主要与脑缺血的加重有关；（2）病后 3~7 天出现的延迟性神经功能恶化（DND），主要与全身性原因（并发症）有关。
10 年来的各项研究发现，进展性卒中是临床上的常见现象，发生率可在 10%~40% 之间。而发生时间，大部分病人在发病后的 48~72 h 内出现症状加重，然后病情开始趋于稳定，而少部分病人可能在这之后还在加重。
进展性脑梗死对患者的预后密切相关，国内外多项研究都提示，不管是总死亡率、长期致残率、3 个月不良预后发生率还是更差生活能力等上面，END 都强烈提示预后差。
进展性脑梗死的预测因素
1. 住院期间神经功能恶化预测因素：肺炎、分水岭区梗死、大脑中动脉狭窄、基底动脉狭窄为独立预测因素。
2. 早期神经能功能恶化预测因素（临床）：高龄、入院时神经功能重度缺损、血压异常、最初 24 小时内的体温增高，血糖升高、有糖尿病史，代谢综合征、冠状动脉疾病、脑梗死开始时的播散性头痛、病前未用抗栓药物、病前 TIA。
3. 早期神经功能恶化预测因素（影像学）
（1）早期 CT 改变：皮质或皮质-皮质下低密度影、大脑中动脉高密度影；
（2）皮质梗死较深部梗死的神经功能恶化更常见；
（3）椎基底动脉系统梗死较颈动脉系统梗死更常见；
（4）CT 平扫存在占位效应；
（5）血管造影示颅内或颅外大动脉闭塞；
（6）TCD 在发病 6 小时内大脑中动脉血流消失；
（7）缺血半暗带存在（PWI/DWI 不匹配）。
4. 早期神经功能恶化预测因素（生化）
（1）入院时血糖、血纤维蛋白原、D-二聚体、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/肌酐比；
（2）血小板膜糖蛋白、血清一氧化氮、血浆内皮素；
（3）血浆铁蛋白、超敏反应蛋白；
（4）脑脊液：分泌水平、胶质纤维酸性蛋白、S1OOB 蛋白含量、5-羟色胺酸水平；
（5）谷氨酸运载体基因（EAAT2）突变。
5. 进展性卒中的发生原因：80% 为脑部的原因（侧支循环衰竭、栓子移位、再发脑梗死、开通血管再闭塞、脑水肿、痫性发作、出血转化），20% 为医源性及全身的病因（低血压、代谢紊乱、感染、充血性心力衰竭或心肌梗塞）。其中全身及神经系统的各种并发症是进展性卒中的一种重要原因。
诊断与评估
1. 早期快速全面的检查和评估，可帮助预测病情恶化的可能性；
2. 随后反复的评估尽早发现恶化的存在并寻找恶化的原因；
3. 对高危或已出现恶化的患者需要评估：意识、瞳孔、生命体征、全身并发症与合并症、梗塞的部位与范围、缺血半暗带的存在及其范围、脑血流动力学改变的范围、头颈部血管情况、出血转化、脑功能等。
进展性脑梗死的处理
1. 持续血管闭塞
国外各项研究提示：病情恶化患者极有可能存在大面积的缺血半暗带及持续的血管闭塞，因此，不能仅予以抗血栓治疗，更需要关注再灌注或者血流动力学治疗。
闭塞的血管再通是避免急性缺血性脑卒中病情进展的最佳方法。对于病情加重患者的检查需要包括血管及缺血半暗带的成像，以明确是否血管仍阻塞或者缺血半暗带发展为梗死。对存在缺血半暗带而血管仍阻塞者可以考虑晚期再灌注治疗。各种原因不能开展再灌注治疗者，需要考虑增加侧支循环治疗。
对于大动脉闭塞的 END 患者（8~24 小时），机械取栓以实现血管再通可能是合理的方法。对于静脉溶栓反应欠佳的大动脉闭塞患者，补救性动脉内溶栓或机械取栓以实现血管再通可能是合理的。
2. 血压管理
中国急性缺血性卒中诊治指南 2014 中，关于血压管理，提出的是：
（1）准备溶栓或血管再通者，血压应控制在 SBP＜180 mmHg、DBP＜100 mmHg；
（2）缺血性脑卒中后 24 h 内血压升高的患者应谨慎处理：
a. 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况；
b. 血压持续升高，收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化；
c. 可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
而关于急性期血压管理与 END，国内（徐州医学院连云港医院）Ji 等前瞻性观察 873 例脑梗死急性期（病后 7 天内）患者血压与神经功能恶化、预后的关系，发现：SBP 140~150 mmHg/DBP 90~100 mmHg 为最佳血压；SBP＜100 mmHg / DBP＞120 mmHg 与预后不良有关。
3. 加强侧支循环治疗
（1）使用去甲肾上腺素或者肾上腺素升高平均动脉血压；
（2）降低头位，减少重力作用，增加脑血流量；
（3）病情恶化时的血压需密切观察；
（4）通过多巴胺提高心搏出量；
（5）局部大动脉阻塞以增加脑血流的血流转移——NeuroFlo 导管（主动脉球囊）研究装置使用双球囊导管阻塞 70% 的降主动脉血流，增加了全身血流阻力，使更多血流到达脑血管是有趣的增加侧支循环的方法。
4. 再灌注治疗后血管再闭塞
脑梗死再灌注治疗后已经再通的血管再次闭塞是病情恶化的原因之一。TCD 持续监测静脉内溶栓治疗患者的靶血管发现，1/3 患者早期的再闭塞出现在血管再通后 2 小时内。血管再闭塞更多的发生于血管部分再通患者，50% 的血管再闭塞患者病情恶化，NIHSS 升高＞4 分。静脉溶栓后补救性动脉溶栓或机械取栓对早期血管再闭塞患者可能有利。
5. 再栓塞
脑梗死发生后 5 天，1/7 患者将出现新的，通常在最初梗死灶周围小范围的栓塞病灶。低灌注与末梢血管的栓塞有协同作用（低灌注减少清除及带走栓子的能力，促进临近血管的栓塞）。
再发栓塞引起了新发症状，可考虑血管内机械性栓子切除术。移除再发栓塞的根源是较好的治疗方案（邻近动脉硬化的支架置入或者切除，球囊阻塞心房纤颤患者左心房附属物）。另外，强化抗栓治疗不能确定是否有收益，但可以考虑（如双重抗血小板治疗、抗凝治疗）。
6. 脑水肿与颅内压增高
卧床（抬高床头 20~30 度），避免和处理引起颅内压增高的因素。可使用甘露醇、高渗盐水。必要时可选用甘油果糖或速尿，有气管插管者可考虑过度换气。最后就是外科相关处理。
7. 出血转化
不是所有的出血转化均会导致病情恶化，血肿形成可能出现。静脉内使用纤维蛋白溶解药物多出现颅内出血，80% 出现在梗死区域，而 20% 远离梗死区域。血压升高是缺血区域出血主要原因。
这种情况出现时，立即停用溶栓药、抗凝药、抗栓药、扩血管药和扩容药，消除脑水肿，控制颅内压。管理血压，控制血糖，行神经细胞保护治疗，及时开始康复治疗，必要时手术治疗。
8. 痫性发作
3%~5% 的脑梗死患者，病后 1 周出现明显的痫性发作，可引起病情恶化。痫性发作常见于影响到大脑皮质的大面积脑梗死。痫性发作引起短暂性的神经系统缺损加重，也可引起持续性的病情恶化，特别是痫性发作时间延长。
抗癫痫药物对于神经重塑及康复有潜在的不良影响，不主张预防性用药，但诊断明确者应抗癫痫治疗。
小结
1. 脑梗死入院后病情加重常见，入院时与患者及家属说明很重要；
2. 超过一半患者在发病后 1 天内出现，大于 80% 的患者出现在病后前 3 天内；
3. 病情恶化的原因脑部占 4/5，医源性及全身的占 1/5；
4. 详细询问病史，仔细行神经系统及全身检查，辅以血液、头颈部血管检查可以明确大部分病情恶化原因；
5. 缺血半暗带评估对临床有效治疗有重要作用；
6. 早期重建病变部位血液循环，改善侧支循环、积极防治并发症可改善预后。
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