药物过量应用性头痛 你需要掌握这 5 点内容
6 月 2～5 日第九届中国医师协会神经内科医师大会在山城重庆举行，6 月 4 日上午在南京分会场的「疼痛与感觉障碍论坛」上，郑州人民医院副院长、神经内科主任袁学谦教授就药物过量应用性头痛的诊疗要点与参会者分享了他的经验。下面对袁教授的讲课内容进行简要整理。
图 1 袁教授正在授课
药物过量应用性头痛（Medication-overuse headache,MOH）多是由于头痛易感个体频繁应用止痛药物所致。易患 MOH 的头痛类型包括：最常见的为偏头痛（65%），其次是紧张型头痛（TTH，27%），而慢性丛集性头痛（CCH）、新发每日持续性头痛（NDPH）非常少见。
MOH 致残程度重，患者生活质量低，一半的慢性头痛患者会罹患 MOH，但是大部分 MOH 患者经合理治疗后病情会得到缓解。但是因为对该类疾病的认识不足，常常导致临床工作中诊断错误、治疗失败。
诊断
2006 年，通过专家共识扩大了 MOH 定义的范围：基于头痛频率等于大于 15 天/月，过量应用镇痛药，但不再需要撤药后头痛改善。
1. 不依赖撤药与否，可以立即做出诊断。
2. 与每月应用药物的天数有关系，与每天应用的药物剂量无关系。
3. 头痛的特点与程度不在诊断标准之内。
4. 鼓励医生去做正确的事情——撤药，做为治疗的第一步。
流行病学
1. MOH 的患病率约为 1%~2%。
2. 女男比为 3~4：1。
3. MOH 常见于中年人，儿童、青少年、老人少见。
4. 危险因素： 女性、精神心理共患病（抑郁与焦虑）、社会经济状况低、 肥胖、睡眠障碍、吸烟、打鼾、缺乏运动、慢性骨骼肌、胃肠道不适。
发病机制
1. 基因因素：患者有 MOH 家族史，则发病率增加三倍； MOH 常发生于偏头痛患者。
2. 生物行为学疾病：预期性焦虑，担心头痛发作；强迫药物摄入，药物心理依赖；预期性焦虑，担心头痛发作。
3. 皮质扩散性抑制（CSD）：已知偏头痛的发生与 CSD 有关，MOH 的发生也与 CSD 有关；慢性应用对乙酰氨基酚和麦角类时 CSD 的发生率增加。
4. 躯体感觉皮层功能失调：MOH 患者躯体感觉和视觉皮层神经元的兴奋性增高； MOH 患者躯体感觉皮层和其他疼痛处理结构的功能异常。
5. 神经递质的改变：5- HT 的改变、 兴奋性 5-HT2A 受体表达上调、大麻素水平降低。
6. 周围与中枢敏化：药物过量应用可慢性刺激 TVS，导致 TG 和 TCC 结构与功能改变，导致疼痛阈值降低，皮肤异常性疼痛，反应区域扩大——周围与中枢敏化。
临床表现
1. 头痛症状高度变化：MOH 患者头痛的性质、部位、严重程度及伴随症状在不同病人之间，即使在同一病人的不同发作之间变化很大。在 MOH 的诊断中所关注的是头痛的数量（天数）而非头痛的性质。
2. 反跳性头痛或早晨头痛：可预测的药物依赖性节律，药物摄入后改善药物衰减后头痛恢复—rebound headache 的特点。MOH 的头痛也常发生在早晨，可使病人从睡眠中痛醒。
3. 颈部疼痛：一些患者专程去治疗颈部疼痛并接受肌肉放松治疗。颈部疼痛并不是原发性颈部疾病，而是头痛疾病的一部分，随药物过量应用而加重。药物撤退后颈部疼痛可缓解，但头痛发作时又会复发。
4. 共患焦虑和抑郁：MOH 患者常共患焦虑与抑郁障碍。偏头痛患者容易共患焦虑与抑郁，慢性疾病时更易罹患。
5. 睡眠障碍：大部分患者诉睡眠差，精力不能得到恢复，可能是由于咖啡因的作用、每日应用药物的戒断、或是抑郁的原因。药物撤退后睡眠常会改善，否则要考虑其他的原因。
6. 自主神经症状与体征：鼻塞、鼻溢、流泪。上述症状临床常误诊为鼻窦疾病，进而错误的行鼻窦手术、应用抗生素或抗充血药。
治疗
1. 基础治疗：病人教育、诱因回避、认知行为治疗、放松技巧、生物反馈。
2. 撤药治疗：撤药治疗是 MOH 最好的治疗，突然撤药和逐渐撤药疗效无差别，突然撤药会导致迅速缓解，但是对于阿片、巴比妥、苯二氮类要逐渐撤药防止严重的戒断症状。
3. 桥接治疗：最小化撤药症状；已用的导致 MOH 的药物不要再应用；其他的 NSAIDs（萘普生等）可以应用；抗恶心药，奋乃静、氯丙嗪、异丙嗪、苯海拉明、胃复安可以应用； 激素治疗。 过量应用鸦片、巴比妥、镇静剂的患者需要长效的阿片、巴比妥做为过渡治疗。
4. 预防性治疗：可以易化撤药过程，应当成为起始治疗的一部分；预防性药物包括钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、抗癫痫药；选择药物依赖于用药史、原发性头痛情况、共患病以及副作用。
5. 肉毒杆菌毒素可以用于治疗 MOH。
图 2 注射部位
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