8 大要点掌握儿童骨折治疗
儿童是社会的未来，在骨折方面与成人相比有着显著不同。英国伦敦皇家医院的 Kosuge 医生针对目前儿童骨折治疗的趋势改变撰写了一篇评论，发表于近期的 BJJ 杂志。
该文章中，我们关注儿童骨折的一般趋势，包括流行病学、日渐增多的肥胖问题、损伤机制的变化、非意外性伤害以及法律诉讼问题。在文章的后半部分，我们将讨论三种特定部位骨折的治疗变化，包括肱骨髁上骨折、股骨干骨折和前臂骨折。
1. 流行病学
骨折的发生率在儿童损伤中所占的比例高达 25%。在英格兰，女性儿童骨折最易出现骨折的年龄要小于男性儿童，分别为 11 岁和 14 岁。在联合王国的其他国家，男性儿童骨折更为常见，每年的发病率约为 162 例 / 1 万，而女性儿童则为 103 例 / 1 万。
有研究表明，儿童骨折存在明显的季节性和地域差异。夏季的儿童骨折发生率较高，儿童骨折的地域差异或许可以反应出社会经济因素以及城市生活和农村生活对于骨折风险的影响。
在赫尔辛基，2005 年的儿童骨折年发病率为 163 例 / 1 万，比 1983 年下降了 18%。发病率下降的原因可能包括生活水平和教育程度的提高以及人口从农村转移到城市。与此相反，在联合王国，1990 年儿童骨折发病率为 138 例 / 1 万，1997 年是 135 例 / 1 万。前臂骨折的发病率明显存在上升趋势，而这一趋势与来自欧洲、亚洲和美国的研究结果相一致。
2. 肥胖
儿童肥胖是一个日渐严重的问题，已有证据表明儿童肥胖与上肢和下肢骨折的发生存在联系。在那些多部位损伤的儿童中，肥胖儿童的四肢骨折发生率要明显高于非肥胖儿童。儿童肥胖也会导致儿童肱骨髁上骨折更加复杂。肥胖儿童外伤时骨折的发生率较高或许与体重动量较大、肥胖荷尔蒙较高、步态和平衡能力有关。
动量对儿童骨折的影响，可通过肥胖成人在发生低能量膝关节脱位时出现严重血管损伤来理解。但肥胖与儿童骨密度之间的关系并不明确。
除去增加骨折风险之外，肥胖儿童的并发症发生率也会增加，创伤后的褥疮和深静脉血栓的发生率会升高。已有文献报道，对于体重超过 50 kg 的儿童，弹性髓内钉固定后的临床疗效较差。一些体外生物力学实验结果建议对于肥胖儿童，进行弹性髓内钉时时应使用尾帽。
3. 损伤机制
导致儿童前臂骨折发生率上升的原因并不明确，但这反应了儿童活动方式的变化。已有证据表明，例如看电视、看电脑之类的久坐与儿童前臂骨折的发生率升高有密切关系。虽然道路交通事故导致的儿童骨折比较少见，但是行走以及自行车相关的创伤，尤其是头部损伤，是造成儿童创伤死亡的主要因素。
4. 非意外性伤害
在 1946 年，「非意外性伤害」作为一个专有概念而第一次提出。虽然非意外性伤害存在多个表现，例如心理和社会因素，但其中一个主要特征就是软组织损伤和骨折。美国一家大型儿童医院曾经进行了一项流行病学研究，结果发现在 1979 年至 1983 年之间，因非意外性伤害而导致的儿童骨折较 1991 年至 1994 年和 1999 年至 2002 年下降了一半以上。
虽然非意外性伤害的发生率可能在下降，但是骨科医生仍应保持警惕。一项最新的研究表明，通过完善与非意外性伤害有关的继续教育和培训，所有的骨科医生提高对非意外性伤害的认识，但是有趣的是，与经验缺乏的医生相比，那些富有经验的骨科医生反而更不容易意识到或对可疑非意外性伤害的儿童进行检查。在另外一项病例报道中，儿童骨科医生在确认和上报非意外性伤害方面要优于普通的骨科医生。
5. 手术治疗
来自芬兰的一个人口调查显示，从 1997 年到 2006 年，儿童骨折导致的住院治疗增加了 13.5%。与之相关的是，同一时期，儿童骨折手术治疗的比例也增加了 20%，其中，上肢骨折尤其是前臂骨折的手术占到很大比例。而这个趋势也与同一时期儿童股骨干骨折的治疗方式趋势相同。
在另外一项超过 10 年的研究中，作者发现儿童骨折类型的比例基本没有改变，但是桡骨远端骨折和肱骨髁上骨折经皮穿针固定的比例则分别从 9% 和 4% 上升到 39% 和 40%。在回顾儿童前臂骨折的治疗时，有学者发现在 11 年间骨干骨折的手术比例增加了 7 倍。但是，手术比例的增多却未得到临床研究的支持。在过去的 20 年多里，两个儿童骨科学会年会上的所有前臂骨折论文摘要都未提出这一疾病需要更积极的治疗。
6. 肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，可以带来灾难性的并发症，出现诸如神经血管损伤、缺血性肌挛缩、肘内翻的并发症。儿童肱骨髁上骨折传统的治疗方法为非手术的牵引治疗。虽然有研究报道牵引治疗可以取得优良的疗效，但是考虑到肘内翻并发症以及长时间住院的问题，目前提倡进行手术固定治疗。
有一项研究纳入了 98 例儿童肱骨髁上骨折，患者存在神经血管损伤、肢体肿胀或和骨折难以复位的情况，给与垂直牵引，平均随访 3.5 年，有 90 例患者（91.8%）的临床疗效满意。剩余 8 例患者「疗效不良」，主要原因是肘关节活动度损失超过 15°，或者根据 Flynn 分型提携角改变超过 15°。
在一项更新的研究中，112 例不伴有血管损伤的儿童肱骨髁上闭合移位性骨折，通过前臂伸直牵引进行治疗，根据 Flynn 分型系统只有 3 例患者（2.7%）因为活动度损失超过 15° 被评定为疗效「差」，但是没有因为提携角改变而被评为疗效差的患者。其中更有一个有趣的现象，只有年龄小于 10 岁的儿童中出现了疗效差的情况。
该研究纳入了存在神经麻痹的患儿，但是却未明确报道神经功能是否完全恢复，作者是这样描述神经功能结果的：「前臂伸直牵引治疗并未出现神经血管和感染并发症」。
但也不是所有使用牵引治疗的研究都能取得这么好的结果。有一项回顾性研究，比较了 64 例患者使用 Dunlop 牵引（36 例）和经皮穿针固定（28 例）的研究，分别平均随访 2.7 年和 2.9 年，牵引治疗组和经皮穿针固定组分别有 33% 和 5% 的患者出现了肘内翻。肘内不仅存在外观畸形（枪托畸形），而且也可能导致疼痛和肘关节后外侧旋转不稳。
牵引治疗的支持者将肘内翻、医源性神经损伤、针尾部位的感染和骨折再移位归咎为经皮穿针固定的并发症。对于熟练的医生而言，手术后的并发症发生率可以很低，较短的住院时间使得它成为一个富有吸引力的治疗选择。某些类型的肱骨髁上骨折，例如出现「内侧分离」的骨折成为内固定治疗的相对适应证。内固定治疗后的肘内翻并发症很低，但是出现的原因往往是复位不良或者术后复位丢失。
肱骨髁上骨折与神经损伤密切相关，某些特殊的伸直型骨折时会损伤前臂骨间前神经，而屈曲型骨折又存在损伤尺神经的风险。对于简单的肱骨髁上骨折合并单纯的神经损伤，通常复位和固定骨折，然后对神经损伤采取观察随访的方式进行治疗。但如果神经损伤同时合并血管功能障碍的表现（粉红色无脉手），上述方案就不一定稳妥，应在固定骨折的同时对神经和肱动脉进行手术探查。
当儿童的上肢神经功能正常但存在粉红色无脉手时，通常的处理方式是早期闭合复位，仔细观察手部血管情况，期望肢体能够自行恢复再灌注。White、Mehlman 和 Crawford 三位学者对传统的粉红色无脉手观察等待的治疗方案持怀疑态度。有一些学者认为粉红色无脉和灌注不良是行血管探查手术的适应症。
某些神经损伤也可能是医源性伤害所造成，从内侧置入克氏针固定时尤其容易损伤尺神经。通常，在置入内侧克氏针时可以做一个小的切口来降低直接损伤尺神经的风险。但是，也有研究显示内侧克氏针可以将临近软组织挤压进入肘管从而压迫尺神经。在一项纳入 35 篇文献 2054 例患儿的回顾性文献研究中，内侧克氏针固定组患者发生医源性尺神经损害的比率为 3.3%。
虽然和其他置针方式相比，内外交叉固定具有生物力学优势，但是考虑到医源性尺神经伤害的风险，从外侧分开置入两枚克氏针也是可以考虑的。
在一个比较外侧固定和交叉固定治疗移位型肱骨髁上骨折的随机对照研究中，很一个有趣的发现，两组患者均未出现医源性神经损伤，而且两组患者的临床疗效和影像学结果并无显著差别。采用前臂伸直牵引保守治疗不会造成医源性损伤，而创伤导致的神经损伤一般也会逐渐恢复。针尾部位的感染并不常见（0.7% 到 2.5%），即使出现感染，通过口服抗生素和去除克氏针也能得到解决。
7. 股骨干骨折
既往，人字形石膏固定一段时间曾是所有年龄儿童股骨干骨折的治疗方法，虽然这需要患者住院几个星期。目前，对于年龄小于 5 岁的儿童，这一方法依然是可以接受的治疗方案。对于年龄小于 18 个月的儿童，Pavlik 支具和髋人字石膏是其主要的治疗方法，但是如果骨折短缩超过 2 cm，一些医生就可能在使用确定性治疗（髋人字石膏）之前进行皮肤牵引。髋人字石膏可能产许多并发症，包括：下肢不等长、成角和旋转畸形愈合。
一项研究显示有 43% 的儿童使用石膏固定后出现了超过 2 cm 的下肢不等长。而另外一项 297 例患者 300 例髋人字石膏固定的研究中，28% 的患者出现了皮肤并发症。随着手术技术的改进和内固定装置的出现，对于年龄超过 5 岁的儿童通常采用手术方法进行治疗。患者的年龄、体格大小、骨折部位和类型是决定采用哪种手术方案的因素，手术方案包括弹性髓内钉、传统切开复位或微创钢板内固定、外固定、甚至刚性髓内钉。
对于年龄大于 5 岁的儿童，手术治疗方案也在随着时间发展而发生了明显改变，社会经济因素是造成改变的部分原因，减少住院时间可以带来心理、教育、社会和经济效益。在采用手术治疗方案之前，一般是采取髋人字形石膏固定对这些患者进行治疗。手术治疗的目的在于减少髋人字石膏固定的住院时间以及避免在牵引一段时间后继续采用石膏固定。
有一项回顾性研究比较了牵引后即刻石膏固定和延期石膏固定的患者，患者年龄在 1 个月至 15 岁之间，平均随访 8.9 年（4 年至 20 年），结果发现在下肢长度、旋转或成角畸形方面两组患者并无显著差异，但是两组患者在平均住院时间方面存在明显差别，即刻石膏固定组的住院时间为 2.2 天，而牵引后延期石膏固定组为 17.3 天。
除此之外，年龄越大的患儿对髋人字形石膏的耐受性越差。早期活动和减少住院时间的需要使得内固定或者外固定在儿童股骨干骨折的治疗中日渐流行。出于对感染和失血等并发症的顾虑，一些医生并不喜欢进行传统的切开复位内固定。一些研究发现传统切开复位内固定的并发症发生率在 7% 与 10% 之间，主要包括骨折不愈合、再次骨折、内固定失败、有症状的下肢不等长。
随着对软组织处理的深入了解以及锁定钢板的出现，微创钢板内固定被运用于儿童股骨干骨折的处理。其主要原则包括间接复位、桥接钢板固定、最少的软组织干扰。在骨折愈合与并发症发生率方面微创钢板固定显示出一定优势。在一项研究中，纳入了 51 例平均年龄在 10 岁的儿童股骨干骨折，67% 为高能量损伤，55% 的骨折类型为不稳定型，但是通过钢板固定所有的骨折均获得愈合。并发症的发生率为 4%，包括 1 例钢板断裂和 1 例去除钢板后的病理性再骨折。
在 19 世纪 80 年代，弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折取得了良好疗效。在一项 123 例儿童股骨干骨折弹性髓内钉固定的研究中，所有的骨折均获得愈合，但是出现了一例深部伤口感染需要去除弹性髓内钉和进行引流，但最终也获得了愈合。髓内钉进钉部位由于钉尾突出导致的皮肤溃疡和炎症反应的发生率为 10.5%。
弹性髓内钉固定可能存在一个缺陷就是无法控制旋转。但是，有关负重影响的生物力学和临床研究并不认为存在这个问题。已有文献报道和弹性髓内钉固定相比，在前青春期的儿童中使用刚性髓内钉可以更好的提供旋转稳定性。但是，进针点位于梨状窝又有可能会造成股骨头坏死，从而限制了它的使用。在近期，由于降低了损伤旋股内侧动脉风险，开始流行使用进针点偏外的髓内钉。
目前儿童股骨干骨折的治疗趋势是即刻稳定和早期活动。来自瑞典的一项全国性流行病学调查支持上述观点，他们的研究结果显示，儿童股骨干骨折的治疗正从牵引逐渐转为外固定和弹性髓内钉固定。平均住院时间也从 1987 年的 26 天减少到 2005 年的 5 天。
8. 前臂骨干骨折
儿童骨折的重塑能力取决于某些特定因素，包括骨折部位与骨骺的距离、骨骺的残余生长能力、骨折平面与相关邻近关节的方向。前臂旋转畸形被认为是无法获得重塑的。由于骨折与远端桡骨骨骺之间的距离较远，桡骨骨干骨折的潜在重塑能力就没有桡骨远端骨折强，而桡骨远端骨折的重塑能力可以达到每个月 0.9°。大多数的儿童前臂骨折可以通过闭合复位石膏固定获得成功治愈。
近期的研究报道发现，使用可以在家自行拆除的石膏而无需临床复诊也能取得良好疗效，同时作者发现采用使用合成的石膏要比传统的石膏的临床疗效要好。但是也有研究发现 32.3% 的儿童前臂骨折会出现骨折再移位。骨折再移位的风险主要取决于骨折部位、骨折区域、复位和石膏固定的质量。前臂骨折的发生率在不断上升，手术固定也在成为儿童前臂骨折的治疗趋势。
从 1998 年到 2009 年，儿童前臂骨折的弹性髓内钉固定比例从 10% 上升到 30%。采用弹性髓内钉固定的主要考虑是为了降低复位后骨折再移位的风险，通过手术治疗可以明显降低骨折再移位的发生。除此之外，手术固定还可以减少石膏制动的时间，患者也不需要太多的复诊。
Barry 曾采用弹性髓内钉治疗 90 例儿童前臂骨干骨折，其中 84% 疗效优良。并发症的发生率为 14%，其中大多数为突出的钉尾造成的皮肤刺激（7.8%）和一过性浅表桡神经麻痹（2.2%）。只有 1 例患者（1%）出现了骨折畸形愈合，但最终塑形良好，还有 1 例患者（1%）在术后出现了筋膜间室综合征。
钢板固定也是儿童前臂骨折的一个治疗选择，但是需要更多的切开暴露以及存在去除钢板等并发症。近期的一项比较弹性髓内钉与钢板固定的 Meta 分析研究显示，无论采用哪种固定都可以取得 90% 的疗效优良率，在并发症发生率方面也没有显著差异，但是和弹性髓内钉相比，大多数的医生不会将钢板固定作为首选。
总结与展望
总之，儿童骨折非常常见，几乎占到所有儿科损伤的 25%。虽然儿童骨折的发生率不断下降，但手术固定的比例却在上升，最明显的就是肱骨髁上骨折、股骨干骨折、前臂骨折。
保守治疗肱骨髁上骨折可能出现外观畸形，造成孩子「不完美」，从而引发家长的不满与诉讼。在 341 例骨科诉讼中，有 13% 是儿童肱骨髁上骨折。同样，前臂骨折也在逐渐进行手术固定。这有可能是出于避免石膏固定的需要，而石膏固定需要与医生预约复诊、占用石膏技师的宝贵时间，而且还有可能因为石膏压疮和去除石膏时产生软组织损伤而引发诉讼。
5 岁以下儿童的股骨干骨折通常采用弹性髓内钉或者钢板进行固定。早期固定可以促进患者早期活动，并且将平均住院时间从 26 天降低到 5 天。住院时间的减少对于儿童的社会、教育、心理需要非常有益，对于整个社会而言，减少住院时间意味着降低各种费用。
