髌骨骨折的最新治疗策略
髌骨是人体最大的籽骨，在膝关节的屈伸活动中具有重要意义。髌骨骨折几乎占到成人骨折的 1%。髌骨骨折的治疗目的包括修复重建伸膝装置、减少髌骨骨质缺损、恢复关节面的完整性以及早期开展功能锻炼。美国圣地亚哥国家医学中心骨科的学者，在 近期的 Orthopedics 杂志上发表了髌骨最新治疗策略的文献综述，现摘要编译如下。
影像学
对于髌骨骨折的分类与治疗选择，取决于普通的膝关节正侧位片，很少进行进一步的检查。但是 Lazaro 等人研究发现通过 CT 检查有 66% 的病例 AO/OTA 分型需要更正，同时有 49% 的治疗方案需要改变，他们发现有接近一半比例、粉碎严重的骨折，平片检查漏诊。
非手术治疗
对伸膝装置完整、移位少于 4 mm 和关节面台阶小于 3 mm 的髌骨骨折，制动 4 周，99% 的患者可以取得优良的疗效。制动时间延长会造成膝关节僵硬、股四头肌萎缩和关节粘连。近来有学者建议，在可耐受的情况下进行膝关节伸直位制动下的直腿抬高练习和负重练习，然后进行主动或者主动辅助下的关节运动锻炼 1 至 2 周，继之进行对抗练习 6 周。
对于存在罹患严重疾病、手术风险极高的髌骨骨折患者，也应考虑非手术治疗。Pritchett 报道了 18 例罹患严重基础疾病的髌骨骨折患者，骨折移位超过 1 cm，通过带钩的伸直型夹板固定完全负重和直腿抬高进行治疗。有 6 例患者在 24 月的随访期间死亡，剩余 12 例患者中有 3 例患者的疗效都很差。
手术治疗
髌骨骨折的治疗方法有许多，包括：髌骨部分切除、张力带固定、改良张力带固定、钢板螺钉内固定、缝合修复、钢丝环扎、经皮切开复位内固定、全髌骨切除、关节镜辅助下的切开复位内固定。最近的一篇文献回顾表明，不同的手术治疗方法之间以及与非手术治疗之间，缺少高质量证据的研究。
张力带固定
对于简单的横行髌骨骨折，前方切开复位张力带固定是最常用的方法（见图 1）。该方法是将髌骨前方的张力转化为骨折端关节面的加压力。虽然张力带固定这一 AO 经典技术被推荐用于简单骨折，但是也可以用于某些粉碎类型的髌骨骨折，只要它们的后侧皮质完整可以完成加压。
图 1 张力带固定后的横行髌骨骨折正位片（A）和侧位片（B）。术后 5 个月的正位片（C）和侧位片（D）显示骨折骨折愈合
髌骨骨折手术固定的入路通常采用前方纵形切口，全层切开。也有学者建议采用髌旁入路，他们认为髌骨旁入路可以更好的显露骨折和进行复位固定。但是，我们应该避免采用横切口，除非患者是开放性骨折而不得不用这个入路。张力带固定可以促进膝关节早期运动提高疗效和降低创伤性关节炎的发生。
19 世纪 50 年代介绍的经典 AO 张力带技术，包括 2 枚平行的纵向克氏针和从髌骨前面克氏针后面穿过的钢丝。使用粗塑料导管可以帮助张力带钢丝绕过克氏针。但是张力带固定技术也存在内置物凸出需要去除、内固定松动、肌肉萎缩、复位丢失等问题。
Berg 报道了改良张力带固定的方法，采用平行空心螺钉代替克氏针用于 10 例患者，其中包括 3 例翻修病例，70% 的患者取得了优良疗效，没有出现复位丢失、内固定移位或断裂的情况。
Tian 对克氏针钢丝张力带与使用了空心螺钉的改良张力带固定进行了一项回顾性比较研究。他们发现采用空心螺钉的改良方法可以取得更好的复位效果、降低愈合评分、提高 Iowa 膝关节评分。克氏针张力带固定组在内固定移位和二次手术发生率方面的发生率分别为 15.4% 和 5.7%，但是空心螺钉改良组患者未出现上述情况。
Carpenter 等人对尸体研究发现，与单纯的空心螺钉以及改良克氏针张力带相比，空心螺钉改良后张力带固定具有更好的失败载荷。Gosal 等人比较了不锈钢钢丝和编织聚酯线的张力带固定效果，两组病例的二次手术发生率分别为 38% 和 6%。目前推荐用于横行髌骨骨折的张力带固定方式是垂直空心螺钉联合 8 字形张力带钢丝固定。
环扎钢丝固定
Yang 等人介绍了他们使用钛缆环扎固定治疗 21 例移位性粉碎性髌骨骨折的经验，只出现了 1 例钛缆断裂，疗效优良率为 100%，骨折愈合率也是 100%。Matsuo 等人在治疗 5 例粉碎性髌骨骨折时，采用环扎固定，同时将髌骨周围的软组织进行修复，取得了 80% 的骨折愈合率，有 1 例患者出现了髌骨下极不愈合，但并未出现伸膝粘连。他们认为对于无法采用张力带固定的粉碎性髌骨骨折，在进行患者环扎固定的同时应修复软组织结构。
钢板内固定
对于粉碎性的髌骨骨折，小型钢板可以放置在髌骨前侧从而提供额外的稳定作用（图 2）。Taylor 等人近期报道了髌骨骨折钢板内固定的技巧和疗效。他们在 8 例髌骨骨折或者骨折不愈合的病例中采用骨块间螺钉固定结合钢板固定的方法。所有的患者在术后平均 3.2 个月的时候取得了骨折愈合，膝关节的平均活动度为 129°。没有患者因为内固定导致的症状而进行内固定取出术。
图 2 粉碎性髌骨骨折的正位片（A）和侧位片（B）。采用切开复位固定的方法，使用 2.0 mm 和 2.7 mm 的螺钉进行固定，同时加用 2.7 mm 的钢板来增加骨质稳定性。术后的正位片（C）和侧位片（D）显示复位后的骨折位置得到维持同时骨折愈合。
Thelen 等人在尸体上对 2.7 mm 的固定角度钢板固定横行骨折的效果进行评估，并与克氏针张力带以及空心螺钉张力带进行比较。在进行膝关节的完全伸直到屈曲 90° 的 100 次循环之后固定角度钢板的平均移位小于 1 mm，而克氏针张力带和空心螺钉张力带的平均移位分别为 7.1 mm 和 3.7 mm。
Banks 等人在髌骨横行骨折尸体模型上比较空心螺钉张力带固定和锁定钢板固定的效果。两者的失败载荷相似，但是锁定钢板固定组的极限固定强度要明显高于空心螺钉张力带组，末期载荷略微低于后者。
Wurm 等人在塑料髌骨骨折模型上分别采用锁定钢板和张力带固定进行固定，然后进行性模拟的行走实验。和锁定钢板相比，张力带固定失败时的载荷要低 33%，同时，骨折间隙要比前者大 5 倍。
既往用于头颅颌面手术的钛网也被推荐用于髌骨骨折的固定用以提高骨折的支持（图 3）。这种植入物的优势在于易于塑形，有多个螺钉孔便于置入螺钉固定，而且材料的切迹轮廓非常低。在一项生物力学实验中，Dickens 等人发现和传统的张力带固定相比，在内固定失败之前钛网固定可以维持更小的骨折移位间隙。
图 3 粉碎性髌骨骨折的正位片（A）和侧位片（B）。采用钛网固定后的正位片（C）、侧位片（D）和术中照片（E）
单纯的骨块间螺钉固定
使用单纯的骨块间螺钉固定治疗髌骨骨折的文献报道非常少。Wang 等人报道了一项回顾性研究，比较 37 例改良张力带固定与 35 例平行骨块间螺钉固定的疗效。平行钛合金螺钉固定的手术时间更少，固定丢失的几率更小，有症状的内固定障碍以及二次手术的发生率也较低。
Tandogan 等人对 5 例不涉及伸膝装置破坏的移位型髌骨骨折采用关节镜辅助下的经皮螺钉固定。除了 1 例患者之外，其余 4 例患者的膝关节屈伸完全正常，没有出现内固定断裂或者感染。尸体实验研究表明空心钉固定后的失败载荷要低于改良空心钉张力带。
髌骨下极骨折的治疗
髌骨下极撕脱性骨折的比例占髌骨手术治疗的 9% 至 22%。该类型的骨折通常为粉碎性骨折，治疗起来非常困难。Kastelec 和 Ceselko 采用内固定治疗了 14 例髌骨下极骨折患者，并与 14 例进行了下极切除手术和直接髌骨肌腱修复的下极髌骨骨折患者进行比较。术后平均 4.6 年时，和髌骨下极切除直接髌骨肌腱修复的患者相比，钢板固定组患者疼痛明显较少，活动程度更高、膝关节的运动范围也更大。髌骨下极切除直接髌骨肌腱修复组出现了 11 例低位髌骨，并且功能结果不佳。
在另外一个包含 25 例髌骨下极骨折的研究中，从髌骨下极骨块中分布置入垂直钢丝取得了 100% 的骨折愈合。髌骨下极部分切除手术通常被用于下极粉碎性骨折而无法修复固定的患者。Egol 等人采用髌骨部分切除手术治疗了一组 13 例移位型髌骨下极骨折的患者，并与采用张力带固定的髌骨中部的骨折患者相比较。
在术后 1 年，张力带固定组有症状的内置入障碍要多一些，除此之外，两组患者并无显著差异。其认为缝合固定髌骨下极也是一个可以选择的治疗方法，可以取得和髌骨张力带固定相似的疗效。
髌骨部分切除术
髌骨部分切除手术首先要切除粉碎的髌骨骨块，然后在髌骨上钻孔并穿入不可吸收的编织肌腱线，其方法类似与传统的髌骨韧带修复手术（图 4）。通常需要修复重建髌骨骨折块。和全髌骨切除手术相比，髌骨部分切除手术被认为是可以保留髌骨的力臂，从而减少肌力的丢失、韧带的不稳定以及股四头肌的萎缩。
Bonnaig 等人将 26 例进行髌骨部分切除手术的患者与 26 例进行切开复位内固定的患者进行比较，并未发现两组患者在功能结果方面存在不同。在他们的研究中，只有当医生认为无法完成解剖复位的时候才选择进行髌骨部分切除手术。
图 4 髌骨骨折的正位片（A）和侧位片（B），髌骨下级严重粉碎，通过髌骨部分切除手术治疗。在术后的侧位片上（C）可以看到剩余的髌骨部分
微创和经皮螺钉固定技术
经皮固定治疗髌骨骨折可以维持骨折部位血供减少软组织的破坏。在一项 53 例患者的随机对照研究中，Luna-Pizarro 比较了经皮固定和切开复位内固定的疗效。经皮髌骨内固定的手术时间更短、疼痛更少、活动度更好、并发症更少，在术后 2 年的功能评分类似。
Mao 等人采用钢缆针系统微创固定横行髌骨骨折。一共有 32 例患者平均随访 21 个月。骨折平均在 7.2 周时愈合，骨折愈合时的膝关节活动度平均为 91°。93.5% 的患者在末次随访时膝关节获得了完全正常的屈伸活动度，31 例患者中的 30 例患者取得了优异的疗效。
外固定
Wardak 等人采用加压外固定装置治疗 84 例新鲜横断移位型髌骨骨折，其中 31% 为开放性骨折。平均将外固定装置留置体位 6 周，一般骨折都已获得愈合，然后门诊去除。12% 的患者出现了钉道感染和 / 或线结刺激，但在去除外固定后获得康复，而无需进一步外科处理。
11% 的患者存在关节面 2 个 mm 以上的关节面台阶，这部分的患者在术后 18 个月时均出现影像学上的关节炎表现。没有患者需要进行二次手术。作者总结认为他们的外固定装置对于髌骨骨折而言是安全有效的，尤其适合那些软组织覆盖条件很差的患者以及用于救援或者医疗资源有效的地区。
联合固定
一些严重粉碎的髌骨骨折可能通过张力带固定、外固定架、环扎固定都无法获得修复。截止目前，关于钢板螺钉固定联合或不联合环扎固定以及张力带固定的文献报道都很少。我们只发现了一些联合治疗的方法用于严重粉碎的骨折，尤其是对于功能要求高的患者采取髌骨部分切除手术可能功能很差（图 5）。
图 5 粉碎性髌骨骨折的正位片（A）和侧位片（B）：内侧髌骨旁切开显示骨折粉碎有多个骨折块（C）；使用多枚 2.0 mm 直径的螺钉和张力带修复重建关节面（D 和 E）；完成重建术后的正位片（F）
全髌骨切除手术
一般很少采用全髌骨切除手术，仅仅用于骨质大量缺损的情况以及作为补救措施。全髌骨切除手术损坏了髌骨在伸膝机制中的作用，会导致膝关节伸膝肌力下降 49%。Günal 等人介绍了一种股内侧肌入路的改良全髌骨切除手术的方法，和单纯的全髌骨切除相比，可以减少疼痛和关节活动障碍，提高股四头肌肌力，外观和功能情况也更好，但是作者依然认为如果有可能的话还是应尽量保留髌骨。
开放性骨折
髌骨全长均位于皮下，开放性骨折占到所有髌骨骨折的 6% 至 13%。有一项研究发现，和闭合性骨折相比，开放性髌骨骨折更多来自高能量的损伤，机动车事故占到开放性髌骨骨折原因的 94%，而 62% 的闭合性髌骨骨折的原因为跌倒摔伤。此外，开放性髌骨骨折的合并损伤发生率为 81%，而闭合性骨折则为 31%。
对于开放性髌骨骨折的治疗应遵循开放性骨折的原则：及时有效的抗感染治疗，然后进行紧急清创和固定，尽早关闭伤口。开放性髌骨骨折的预后要明显差于闭合性骨折，但也能取得 65% 至 77% 的优良率，对于开放性髌骨骨折而言，二次手术非常普遍，其比例要超过 65%，延迟关闭伤口会增加深部感染的风险。
并发症
患者因素对于髌骨骨折的手术疗效有直接影响，脑血管病史使深部感染风险提高 6 倍，使骨折不愈合风险提高接近 15 倍。而糖尿病患者因为种种原因而进行再次手术的风险要超过普通人群 8 倍。
有症状的内置物激惹非常常见，尤其是张力带固定，几乎有超过 60% 的患者会出现有症状的内置物激惹，从而导致必需去除内置物。8% 到 22% 的患者会出现内固定失败，尤其是当使用克氏针固定的时候会出现局部松动以及向远端移位。有研究发现随着患者年龄的增长以及使用克氏针和 / 或钢丝张力带固定内固定失败发生率会上升。
随访时间的延长、二次手术以及内固定去除手术的比例也会上升，这意味着随着术后时间的延长，髌骨内固定物可能就会变得更为明显和更容易出现症状。手术治疗的髌骨骨折发生骨不连和骨折延迟愈合的几率大概是 2% 至 12.5%，感染的发生是在 0 至 5% 之间，开放性骨折的并发症发生率更高。
对于膝关节僵硬最好是通过坚强固定和早期活动锻炼来解决。和普通人群相比，移位型髌骨骨折患者术后影像学和临床上的骨性关节炎都要更普遍，最好是通过解剖复位、坚强固定和早期活动来降低骨性关节炎的发生。
康复
虽然有许多临床康复流程被介绍，但是对于特定临床康复方法的疗效却很少有人进行研究。大多数的医生建议进行早期的小范围屈伸活动，在伸直位支具的保护下进行完全的负重练习。在进行积极的手术重建固定之后，在术后 2 周屈曲活动度应达到 30°。但是对于严重粉碎性骨折以及固定不那么牢靠的患者，应延迟进行活动。
总结
髌骨骨折的类型非常多，从轻微的无移位型骨折到合并大量骨质缺损的开放性粉碎性骨折。其治疗方法应以取得解剖复位和牢固的固定为目的，同时应减少内固定物的软组织激惹。虽然目前还缺少不同固定方法的高质量比较研究，但是医生还是应根据骨折的类型选择不同的固定方法。
尽管手术治疗方法在不断进步，但是术后 12 个月以及更长时间里，患者都有可能存在功能障碍、疼痛、股四头肌肌力和耐力的下降。固定之后，患者应尽早进行膝关节的屈伸活动度练习，这有助于减少创伤性关节炎的发生并且有利于促进其术后恢复。
