手术技巧：髓内钉加辅助钢板内固定治疗复杂胫骨干骨折
对于复杂的开放性胫骨近端骨折，一般使用单纯的髓内钉或者钢板固定。若仍不能解决患者的问题，则会将二者联合使用。复杂的胫骨干骨折是否也可采用髓内钉联合钢板的方式进行固定，目前仍缺少文献报道和相关研究。
美国纽约大学关节病医院的 Yoon 教授研究表明，对于开放性或者闭合性的胫骨干骨折患者，若骨质严重粉碎或存在严重的骨缺损，无论骨折是否属于多节段骨折或涉及关节面，都可采用髓内钉联合钢板的方法进行固定。该结果近期发表于 JOT 。
2006 年至 2010 年间，作者采用髓内钉联合钢板固定的方法治疗 17 例复杂胫骨干骨折患者，平均年龄为 45.8 岁，女性占 28%。大多数（53%）患者为交通伤，近一半（41%）为开放性骨折。在这 17 例病例中，严重粉碎患者 8 例（47%），节段性骨折 患者 7 例（41%），骨折线很长并且胫骨远端 1/3 存在骨质缺损患者 2 例（12%）。
所有患者的骨折均获得愈合。1 例 Gustilo 分型 IIIB 型的患者出现了深部感染需二次手术，1 例患者在术后 8 个月因内固定激惹而拆除钢板。胫骨冠状面和矢状面上的对位维持至术后 17 个月随访终末。
病例一
32 岁男性患者，行走时被机动车撞伤。右小腿明显畸形，胫骨中段前内侧有一 2 cm 长伤口，无神经血管损伤，X 线显示胫骨中段粉碎性骨折（OTA 分型 42 C 3.3，图 1）。清创后发现伤口周围软组织血供良好，去除失活骨后，骨干骨质缺损严重。
通过开放性伤口置入 12 孔的 3.5 mm 系统重建钢板，先在近端用 1 枚单皮质螺钉进行固定，再通过另外 1 枚单皮质螺钉将骨折中段的游离骨块进行固定。纠正胫骨的长度、对线和旋转之后，在远端置入第 3 枚单皮质螺钉完成远端钢板的固定（图 1 B）。逐个置入单皮质螺钉完成钢板固定。最后按照标准方式置入扩髓髓内钉并完成远近端锁钉的固定，关闭伤口。
术后给与患者头孢唑林 48 小时预防感染，并在能够忍受的情况下进行负重练习。伤口愈合顺利。患者术后 3 个月骨折端出现桥接的骨痂，术后 6 个月骨折完全愈合，重返工作岗位。在第 15 个月进行末次随访时，患者无任何不良主诉，X 线显示胫骨骨折愈合（图 1 C）。
图 1. 病例一显示右侧胫骨干粉碎性骨折
A. 术中清创后发现存在严重的骨质缺损；B. 单皮质钢板螺钉固定维持胫骨的长度和对位，纠正旋转以利于轻松置入髓内钉；C. 术后即刻允许患者在疼痛允许的情况下负重练习，而骨折顺利愈合。
病例二
48 岁白人女性，行走时被机动车撞伤。胫骨远端明显畸形，皮肤和神经血管完好无开放性伤口。X 线显示胫骨干节段性骨折，在近端 1/3 处有一骨折线（图 2 A，箭头），远端 1/3 结合处为粉碎性横行骨折（OTA 分型 42 C 2.3，图 2 A）。
给与长腿石膏固定，次日手术。屈膝 15° 进行手术。在胫骨近端以 Gerdy 结节为中心做一 5 cm 切口，在必要的时候这一切口长度足以完成股骨牵引或者外固定架的固定。使用骨撬维持矢状对位，按照经皮微创的方法插入钢板，间接复位并维持钢板偏于胫骨前侧，先置入近端钢板的后方螺钉以适应髓内钉的近端弯曲。进行钢板固定时，先使用非锁定螺钉，置入髓内钉之后可更换为锁定螺钉，在必要的地方使用单皮质螺钉固定。
术后允许患者即刻负重并给与出院回家。患者术后 6 周骨折端出现桥接骨痂，术后 3 个月显示骨折愈合，术后 5 个月恢复工作，无任何不适症状，X 线显示骨折位线良好，近端骨折块未向后移位（图 2 B）。
图 2. 病例二显示左胫骨节段性骨折
A. 近段骨折线无移位（箭头处）；B. 结果显示骨折顺利愈合，冠状面和矢状面对位良好。
作者认为，髓内钉联合钢板固定的方法使复杂胫骨干骨折变得简单易处理。在处理多节段骨折时，该方法很好地避免近段骨折移位，如病例二。同时，患者无需顾忌髓内钉不稳定，可以直接负重。对于闭合性骨折，该方法简化骨折的固定，减少手术时间和软组织剥离和损伤。对于开放性骨折，医生可以决定完成髓内钉固定后是否去除钢板。低级别开放性骨折可以保留钢板同时关闭伤口，但对于高级别开放性骨折，一般避免钢板永久性固定，需要临时使用钢板固定。
由于大多数的胫骨骨折可单纯通过钢板或者髓内钉完成固定，因此， 作者并不建议常规使用髓内钉联合钢板固定治疗胫骨骨折。
编辑：王妍
