锁定髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折疗效可靠
股骨转子间骨折是老年常见骨折，具有较高的发病率与死亡率。目前对于不稳定型转子间骨折的治疗方式还存在争议。虽然髓内固定具有较好的生物力学优势，在临床中的应用也越来越多，但是头颈钉切出、股骨干骨折、伤口感染等并发症也并不少见。从最初的股骨近端髓内钉 PFN 到日渐流行的防旋型股骨近端髓内钉 PFNA，医学专家与工程技术人员在不断地努力和改进。
近期韩国一家公司推出了一种新型锁定转子间锁定髓内钉，其头颈拉力螺钉的直径为 11 mm，特殊之处在于 钉子的顶部有 3 个可张开的侧翼，闭合置入拉力螺钉后张开侧翼完成锚定，从而提高头颈螺钉的稳定性（图 1）。
土耳其学者 Temiz 采用该器械进行了 32 例不稳定型股骨转子间骨折的治疗，取得了满意疗效，其研究结果发表在近期的 Injury 杂志。
图 1. Dyna 锁定转子间髓内钉（dyna locking trochanteic nail DLT）
纳入标准为年龄大于 65 岁的不稳定型转子间骨折患者，接受锁定转子间髓内钉治疗的患者，随访超过 1 年。排除标准：病理性骨折、合并多发骨折，既往同侧髋部或股骨骨折，受伤肢体严重髋关节炎，受伤前不能行走，以及严重的内科合并疾病。最终有 32 例患者纳入研究。男性 11 例，占 34.4%，女性 21 例，占 65.6%，平均年龄 72 岁，右髋 14 例，左髋 18 例。按照 AO / OTA 分型，A2 型 19 例（59.4%），A3 型 13 例（40.6%）。
合并症方面，高血压患者 9 例（28.1%），糖尿病患者 9 例（28.1%），冠状动脉疾病患者 8 例（25%），慢性阻塞性肺疾病和糖尿病 4 例（12.5%），既往有脑血管疾病和高血压的患者 2 例（6.3%）。根据美国麻醉医师协会标准，ASA2 级和 3 级的患者分别有 24 例（75%）和 8 例（25%）。
采用椎管内麻醉 24 例，全麻 8 例。透视下，骨科牵引手术在床上进行。复位满意后消毒铺巾，在大转子近端 5 cm 处做 3 - 4 cm 的切口，内收下肢 10 - 15°，在大转子顶点略外处，外翻 6° 插入导丝，扩髓置入锁定转子间髓内钉主钉。透视下置入头颈克氏针，透视后拧入头颈螺钉进行骨折端加压。
所有患者均采用静态锁定方式进行远端螺钉的锁定。常规关闭伤口，不放引流。根据冲洗引流液体量和纱布称重评估出血量。手术时间从切开皮肤到完成缝合伤口。
术后给予低分子肝素、预防性抗生素等治疗。术后第一天允许患者下地，术后 6 周允许患者在可以忍受和助行器或拐杖的辅助下完全负重。术后第 2 个 6 周开始使用单拐辅助。
图 2. 病例 30，72 岁女性
A：术前 X 线显示 31A - 3 型骨折；B：术后早期 X 线片 C 术后 12 个月的 X 线，骨折完全愈合。
图 3. 病例 22，72 岁男性
A：术前 X 线显示 31A - 2 型骨折；B：术后早期 X 线片，可以看到大转子骨折块分离 C 术后 12 个月的 X 线，转子间骨折完全愈合，但是大转子骨折仍未愈合。
本组患者平均手术时间为 36.3 分钟，平均失血量为 185.9 ml，7 例患者（21.8%）因为血红蛋白较低而需输血。患者平均住院时间为 6 天，从住院到手术的时间间隔平均为 2.9 天。术后平均随访 18.3 个月。患者的 Harris 评分平均为 63.4，优 2 例（6.3%），良 21 例（65.6%），可 7 例（21.8%），差 2 例（6.3%）。
根据改良 Baumgaertner 复位标准，优 21 例（65.6%），良 9 例（28.1%），差 2 例（6.3%）。29 例患者的尖顶距小于 25 mm，占 90.6%，而另外 3 例患者为 25 mm。平均尖顶距为 15.5 mm。术后以及末次随访时的颈干角平均为 129.18° 和 128.68°，并无显著差别。所有患者均获得骨折愈合（图 2），平均愈合时间为 13.1 周。3 例患者（9.4%）在一年后的随访时出现了 5° 的髋内翻。没有螺钉切出和再次手术的患者，也未发现重度骨性关节炎的患者。
在并发症方面，17 例患者（53.1%）出现了并发症，但是没有一例患者在术后 1 年内需再次手术。术中有 5 例患者（15.6%）在插入髓内钉时出现了大转子骨折。但是没有患者出现股骨干骨折、螺钉切出等其他与内置物相关的并发症。4 例患者（12.5%）出现浅表伤口感染，采用静脉抗生素治疗。1 例出现了深静脉血栓和浅表伤口感染。继发性髋内翻 3 例，占 9.4%。异位骨化 4 例，占 12.5%，Brooker2 级 3 例，3 级 1 例。
此项研究属于回顾性研究，存在缺少对照组、样本量较少、随访时间较短等缺陷。但是作者认为根据临床结果依然可以认为在老年不稳定型转子间的治疗中，可以使用 DLT 锁定转子间髓内钉。该髓内钉属于微创手术，可以提供良好的稳定性，骨质疏松的患者可以进行早期运动和负重练习。
