COA2015 唐海教授：椎体压缩性骨折管理的 ACR 标准
2015 年 11 月 19 日，中华医学会第 17 届骨科学术会议暨第十届 COA 国际学术大会在重庆召开，在骨质疏松分会场来自北京友谊医院的唐海教授以《ACR Appropriateness Criteria Management of Vertebral Compression Fractures》为例向与会者介绍了椎体压缩性骨折管理的 ACR 标准，该文章于 2014 年 11 月发表在 Journal of the American Collage of Radiology 杂志上。
图为唐海教授发表演讲 高瑞秋 / 摄
唐教授提到，椎体压缩性骨折管理的 ACR 标准是针对骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCFs）和肿瘤导致的椎体压缩性骨折的最新回顾。文中讨论了椎体压缩性骨折的影像学评价。根据目前的进展，对经皮椎体成形术、椎体后凸成形术和药物治疗进行了文献综述。
ACR 标准（ACR Appropriateness Criteria）是由一个多学科的专家小组对具体临床状况进行回顾的循证指南，每 3 年更新一次。专家小组对指南的发展和回顾，包括对同行评审期刊和当前医学文案的广泛分析，并应用建立共识的科学方法（Modified Delphi) 去评价影像学及治疗方法的适应性。
唐教授提到，ACR 标准主要包括保守治疗、术前影像学、经皮椎体成形术（PVP）、椎体后凸成形术（PKP）和开放后凸成形术。
在提及保守治疗时，唐教授说保守治疗初始是常规治疗疼痛性椎体压缩骨折治疗的方法。包括药物治疗、固定或非固定的方法。药物治疗包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）和麻醉剂，但存在并发症，如胃肠道溃疡（40%）、溃疡性出血或穿孔、便秘（41%）、恶心（32%）、嗜睡（29%）。骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）患者大多数疼痛会自行消失，甚至无需服药。椎体强化术在 1980 年代后期开始用于治疗保守治疗失败的患者。保守治疗失败被定义为口服药物后难以缓解疼痛或相关药物使用存在禁忌症。
在提及术前影像学时，唐教授从 X 线、MRI 检查、CT 检查分别进行讲解。部分学者认为局部棘突叩痛阳性与相关的脊柱 X 线可以明确诊断，但无法明确判断患者骨折的原因。MRI 检查可敏感的检测骨折的程度及隐匿性骨折；区分多发慢性椎体骨折；可用于辅助鉴别椎体骨折的良恶性。CT 检查经常用于为延伸到脊柱后柱的骨折的详细分析；评价椎体成形术后椎弓根和椎体后方皮质的完整性。
在提及经皮椎体成形术时，唐教授说到，自上世纪 90 年代起，PVP 被用于治疗 OVCFs。89% - 93% 的患者 PVP 术后疼痛明显减轻，其中 ≤ 40% 的患者疼痛完全消失；56% - 95% 的患者改善了日常活动能力。对于疼痛的缓解与生活质量的改变，与保守治疗相比，PVP 术后 1 年内效果明显，≥ 1 年效果差别不大。由于 PVP 术后快速的镇痛效果及允许早期活动，越来越多的证据支持 PVP 治疗恶性肿瘤骨转移导致的病理性骨折。
同时，唐教授对经皮成形术的术后并发症进行了详细阐述。常见并发症包括：骨水泥渗漏（无症状或有症状）；骨水泥肺栓塞（无症状或有症状）；神经功能损伤；出血或血肿、感染等。迟发型并发症包括：临近椎体再骨折或远离椎体再骨折，但是对于此类骨折是否属于手术长期并发症，由于缺乏大量的前瞻性随机试验，目前难以评估。
在提及椎体后凸成形术时，唐教授提到部分学者认为，由于采用球囊扩张，PKP 比 PVP 有更好的畸形矫正能力。但多项临床试验均表明，两者在预期效果上无显著差异，且两者均发生了同种类型的并发症。有或无神经神经症状的脊柱粉碎性骨折，相比 PVP，PKP 可能提供了更好的控制角度、骨矫正和骨水泥的沉积（原因可能是球囊扩张恢复了部分椎体高度，并提供了一个可低压注射水泥的空间）。由于球囊扩张椎体空间在注射之前，PKP 相比 PVP 可减少骨水泥的渗漏。
在提及开放后凸成形术时，唐教授说开放后凸成形术是椎体强化术的有效变形，主要涉及椎体后凸成形术联合外科手术，包括了椎板切除术、椎板减压术、短节段椎体固定术或后路内固定等。目前倾向用于无骨质疏松症的创伤性粉碎性骨折患者，在骨质疏松患者中应用此手术，其硬件并不达标，因为骨质疏松的椎体本身强度较差，不易固定。
最后唐教授做了如下总结，保守治疗是传统一线治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的方法。椎体强化术的使用存在争议，由于前两次独立的一级试验表明 VP 与假手术组相比没有明确的临床有效性，这些研究结论使得医学界对椎体强化的疗效有分歧。尽管存在争议，使用椎体强化术来治疗疼痛性骨质疏松性和恶性椎体骨折已成为趋势。如果 VP 被推荐使用于治疗骨质疏松或恶性骨折，应该用于那些保守治疗失败的或者不能耐受保守治疗的患者。
丁香园发自重庆
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