COA2015 王成教授：前交叉韧带重建术后关节感染应对
在中华医学会第十七届骨科学术会议暨第十届 COA 国际学术大会上，北京大学第三医院王成教授就前交叉韧带重建（ACL-R）术后膝关节感染的诊断、治疗做了发言。
图为王成教授作报告 孙亚英 / 摄
ACL-R 术后感染是临床上亟待避免的一项并发症。那么如何判断患者是否出现术后关节感染？
白细胞（WBC）、中性粒细胞（PMNN）、血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）和纤维蛋白原（FIB），这五个指标的升高对感染诊断起到了指导意义。
其中，CRP 是最为敏感的指标，联合 ESR 变化可帮助诊断感染，并可评估清理手术效果。正常 ACL 术后 CRP 水平 3 天达到峰值，2 - 3 周后回落至正常，ESR 一周时达到峰值，1 个月恢复正常。当出现感染并进行关节腔清理后，CRP 在术后即刻下降，2 周恢复至正常，而 ESR 则在术后 3 天达到峰值，1 个月恢复正常。
另外，王成教授认为对诊断最有帮助的检查是关节腔穿刺，进行关节液检查。感染后关节液呈黄绿色浑浊状，白细胞计数 ＞ 5 万，多核细胞比例 ＞ 90%。生化检查则发现糖含量下降。关节液细菌培养的阳性率并不高，45 例患者中有 28 例阳性（62.2%）。导致感染最常见的细菌为凝固酶阴性得葡萄球菌（71.4%），其次为金葡菌（21.4%）。
对于 ACL-R 术后关节感染的治疗方法，王成教授对保守治疗（静脉抗生素 + 关节穿刺冲洗）以及手术治疗（镜下病灶清理 + 滑膜全切 + 关节冲洗）进行了比较后发现：保守治疗后患者体温恢复正常的时间平均为 8 天，静脉抗生素停药时间平均为 26.4 天，而手术治疗后患者体温恢复正常的平均时间为 1.7 天，静脉抗生素停药时间平均 20.6 天。
由此，王成教授认为，保守治疗见效慢，病情迁延增加了并发症出现的风险，故建议关节感染一经确认，急诊行关节镜清理手术。
对于移植物，王成教授的观点是第一次清创术时若移植物完整可予以保留。切除指征包括：移植物失败，使用异体肌腱，持续感染（＞ 2 周）。
对于静脉滴注的抗生素类型，可根据感染的细菌类型选取。由于感染菌多为葡萄球菌，故早期可予以万古霉素或光谱三代头孢，随后可根据细菌培养及药敏试验结果选取相应抗生素。停药时间：静脉抗生素治疗 2 - 3 周后，换用口服抗生素治疗 2 - 3 周。
最后，对于 ACL-R 术后患者康复时机的选择，王成教授认为踝泵和肌肉练习术后即可展开，而活动度练习则需待患者体温恢复正常后 7 天，CRP 逐渐下降至 2 mg/ml 以内方可进行。
丁香园发自重庆
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