COA 2015：正确认识经皮椎间孔镜技术
11 月 20 日，在中华医学会第十七届骨科学术会议暨第十届 COA 国际学术大会（COA 2015）分会场，第三军医大学新桥医院的周跃教授向与会者讲述了经皮椎间孔技术。
周教授在会议中说，随着经皮内镜椎间盘切除术（PELD）技术的不断改进和在国内的广泛发展，出现了不少了临床问题和疑问。近 5 年来，随着 PELD 技术在国内的迅猛开展，部分医生误认为这种技术是一项新近发展起来的技术，实际上 PELD 技术既是一项开展最早的脊柱微创外科内镜技术，也是一项正在焕发青春的技术。
随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展，以及县级手术设备如激光、射频、手术导航和手术机器人系统的临床应用，使经皮椎间孔技术发生了革命性的变化，已成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。
周教授对如何正确选择 YESS 技术和 TESSYS 技术做了进一步介绍。目前临床上最常采用的术式分别为：Yeung 等介绍的经 Kambin 安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压的 YESS 技术和 Hoogland 等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的 TESSYS 技术。
虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧入路行腰椎间盘切除，但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的放置部位都有所不同，都有各自的最佳适应证。YESS 技术最适合椎间盘源性腰痛的髓核减压和撕裂纤维环成形术，而 TESSYS 技术却最适合巨大的椎间盘脱出和游离的椎间盘组织的直接摘除，两种技术之间存在相辅相成的关系。
在提到如何看待经椎间孔入路与经椎板间隙入路手术之间的关系时，周教授说经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术作为经皮内镜椎间盘切除术中的重要组成，主要用于高髂嵴和 L5 横突肥大，经椎间孔入路特别困难的 L5-S1 椎间盘突出和脱出患者。唐教授认为 PEID 技术不能作为常规的手术方式用于各种类型，多个节段的腰椎间盘突出症患者，更不能用它代替经典的 PELD 技术。
经典的 PELD 技术可在局麻下经腰椎侧后方入路进入椎间盘内或神经根与硬膜囊前间隙，不但可以直接摘除脱出或游离的椎间盘组织，而且也不需要牵拉神经根和硬膜囊，对椎管内环境干扰非常小，不会导致传统后路经椎板间隙入路所导致的椎管内粘连。
相反，PEID 手术虽然手术切口叫纤维椎间盘切除术（MED）手术要小，但仍然需要切开黄韧、用工作导管牵开神经根和硬膜囊，不可避免的造成不同程度的椎管内粘连，甚至易造成神经根的牵拉损伤。因此，周教授认为对于腰椎间盘突出的微创外科手术治疗，除个别特殊病例外，应尽力选择 PELD 治疗。
接着，周教授谈了如何正确对待 PELD 手术与 MED 手术的临床价值。MED 手术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内窥镜下微创技术之优点，通过一系列扩张通道来完成手术入路的建立，并通过 1.6 cm 微创工作通道来完成过去只有通过开放手术才能完成的锥孔开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。
由于先进的摄、录像系统将操作视野放大了 64 倍，与直视下的手术相比，在术中能更加准确的辨认和保护好手术视野区的硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛，同时清晰的手术视野又确保更加安全精准的完成各种手术操作，有效避免传统手术视野小、操作粗暴和骨关节结构破坏较大的缺点，最大限度保留脊柱后韧带复合结构的完整性，从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳定的发病率。
MED 技术是在传统经典的后路开窗手术基础上发展而来，学习曲线较短，手术操作易掌握，手术适应证广，无放射性损伤。而 PELD 手术学习曲线较长，手术操作难度较高，医生的 X 射线损伤较大，但手术的创伤小，椎管内干扰少，患者恢复快，是目前治疗腰椎间盘突出症最微创的外科手术，同时在复发性腰椎间盘突出症和下腰椎手术后失败综合征的翻修中，具有无法比拟的独特手术效果。
目前的 PELD 技术或 PEID 技术还难以达到 MED 手术的充分减压效果，因此，MED 手术不但不会被淘汰，而且还有进一步发展的空间。
在谈到如何规避 PELD 手术风险与并发症时，周教授说 PELD 手术最常见风险是术后椎间隙的感染、神经根的损伤、硬膜囊的撕裂、椎管内的出血和瘢痕粘连。虽然临床上 PELD 外科手术的并发症发生率较低，但手术风险依然存在，一旦发生将是灾难性的，手术者必须了解和重视。
PELD 手术因特殊的手术入路有增加额外的医源性损伤的风险。为保证手术安全而采用局部麻醉，这是因为患者处于清醒状态，能把术中疼痛感受迅速反馈给医生，以帮助医生了解判断术中的安全性。对大多数椎间盘突出和椎间盘源性疼痛，经验丰富的外科医生都会选择经皮椎间孔镜下侧后方入路作为治疗方式。新式的神经监护仪器、影像系统、内镜和手术器械的不断研发和应用必将促进该技术的飞速发展。技术的改良和影像导航的应用有助于减缓学习曲线。
最后，周教授总结道，经皮椎间孔镜手术前途光明。气发展趋势应该是：促进椎间盘组织的修复而不是切除，促进椎间组织的再生而不是任其自行愈合，尽力保留椎间盘的运动功能而不是过度的融合。
