COA2015 黄伟教授：膝翻修固定良好假体的取出
11 月 21 日，在中华医学会第十七届骨科学术会议暨第十届 COA 国际学术大会上，重庆医科大学附属第一医院关节外科主任黄伟教授就膝翻修时固定良好假体如何取出做了精彩报告。
图为黄伟教授作报告 措姆强巴 / 摄
关节部位假体松动、僵硬，假体磨损以及假体周围感染（PJI）是膝关节翻修的常见原因。其中 PJI 是膝关节置换术（TKA）后灾难性的并发症之一。膝翻修术的最终目标是根除感染，重建一个无痛、有功能、稳定的膝关节。不论是早期翻修还是晚期翻修，PJI 所致的翻修比例均可高达 25%，而假体松动仅占 14%。
黄主任就固定良好的假体取出具体步骤做了如下详细解答：
良好暴露
扩大手术视野的显露有多种手术方法，例如最常用的股四头肌斜切术、股四头肌 V-Y 成型术，适用于强直膝、膝关节融合的胫骨结节截骨（方便取出带柄的胫骨假体）以及股骨剥离术。良好的手术视野暴露对于下一步操作十分重要，可以降低周围软组织张力，便于显露屈曲 / 伸直间隙。
固定界面松动
固定界面松动的必备工具是摆锯 / 薄骨刀。
对于股骨端松动而言，一般从股骨近端正前方开始进行暴露，将薄骨刀紧贴假体后方进行分离松动，薄骨刀面要与假体后表面平行，以便在假体/骨水泥界面之间进行操作（残留的骨水泥可以稍后清理）。尽可能大范围的进行假体松动，同时谨慎操作，避免造成医源性骨缺损。当遇到特殊情况比如带长柄的股骨假体取出时，宜在股骨远端前方开窗（10-15 mm 宽），并用薄骨刀逐渐松解长柄周围（注意：翻修假体柄长需超过开窗处 4 cm 以上）。
对于胫骨端松动而言，原则和方法同股骨。同样需要将薄骨刀紧贴胫骨假体下表面，在假体 / 骨水泥界面之间进行操作（残留的骨水泥可以稍后清理）。后外侧角的操作最为困难，因为可能损伤髌韧带。胫骨内侧使用摆锯，外侧使用骨刀（避免损伤髌韧带）。松动时需要谨防医源性松动或者损伤。
假体取出
充分松动之后，可以行假体取出。当遇到特殊情况如胫骨假体柄固定十分牢固时，可以使用胫骨结节截骨。而髌骨假体的取出同样需要遵循上述的操作原则和方法，同时注意预防髌骨骨折。
TKA 翻修术中，遭遇固定良好假体的频率将会日益增多。正确的翻修操作可以缩短手术时间，减少医源性骨缺损。良好的手术视野暴露、固定界面松动是假体取出的前提。在假体和骨水泥界面之间进行操作可以有效减少对骨质的破坏。固定界面松动同时需要注意对膝关节周围结构的保护。
丁香园发自重庆
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