快速上手指南：中国骨质疏松性骨折诊疗
近日，《中华骨与关节外科杂志》推出了《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》，本文为您整理了指南精华部分， 没记住要点的朋友们一起来看看吧！
骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病，其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折，绝经后妇女多发。指南内容主要针对原发性骨质疏松症导致的骨折。
骨质疏松性骨折治疗基本原则：
复位、固定、功能锻炼以及抗骨质疏松。
骨质疏松性骨折诊断要点：
1. 骨质疏松性骨折史或轻微外伤史；
2. 可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状；
3. 畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征；
4. 椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形。
检查方法
1. 影像学检查
（1）普通 X 线检查：①摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节；②除有骨折征象外，还有骨质疏松的表现；③椎体压缩骨折时，有楔形变或「双凹征」，部分可表现为椎体内「真空征」、假关节形成。
（2）CT 检查：关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等，可考虑 CT 检查；而移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需应用 CT 和（或）三维成像。
（3）MRI 检查：①可诊断隐匿性骨折；②可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折 TIWI 为低信号、T2WI 为高或等信号，抑脂序列呈高信号。
（4）骨扫描（SPECT/ECT）：适于不能行 MRI 检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体。
2. 骨密度检查
双能 X 线吸收法（DXA）测定：T 值 ≥－1.0 SD 属正常；-2.5 SD < T 值 < -1.0 SD 为骨量低下或骨量减少；T 值 ≤ -2.5 SD 为骨质疏松症；降低程度符合骨质疏松症诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症。
3. 实验室检查
为常规术前检查，必要时检查血钙磷、24 小时尿钙、25（OH）VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。
常见骨质疏松性骨折部位的治疗
1. 脊柱骨折
为最常见的骨质疏松性骨折。骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻或无明显外伤史，易漏诊或误诊为腰背肌劳损。
治疗方法：
（1）非手术治疗
症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。
卧床休息 3-4 周，腰背部垫软枕。下地活动时建议佩戴支具。
对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。降钙素可减少骨折后急性骨丢失，也可在一定程度上缓解骨折后急性骨痛。
（2）微创手术治疗
①适应证：非手术治疗无效、疼痛明显；不宜长时间卧床者；不稳定压缩骨折；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死；能耐受手术。
②绝对禁忌证：无法耐受麻醉、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证；有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折。
③治疗方法：可选经皮椎体后凸成形术（PKP）或经皮椎体成形术（PVP），建议术中活检。
（3）开放手术治疗
有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者，以及不适合微创手术的不稳定骨折患者，可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术，以增强内固定的稳定性。
2. 髋部骨折
髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松性骨折，一般需要外科治疗。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过 20% 的患者会在 1 年内因各种并发症死亡，20% 的患者将在 1 年内再次骨折。
（1）股骨转子间骨折
若条件允许，应尽早手术治疗，并推荐早期部分或完全负重活动。
髓内固定：对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定；
髓外固定：主要适用于稳定型骨折；
人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，例如严重骨质疏松患者，股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定；或骨折同时伴有髋关节疾病，或陈旧性骨折患者。
（2）股骨颈骨折
手术治疗，包括：
空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。
动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。
髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多，髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。其他患者可选择全髋置换。
3. 桡骨远端骨折
常呈粉碎性、累及关节面，易残留畸形和疼痛，造成前臂、腕关节和手部功能障碍。
治疗方法：
（1）非手术治疗
对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折，可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。
（2）手术治疗
对复位后桡骨短缩超过 3 mm、侧位 X 线片示背侧成角超过 10 度、关节面台阶超过 2 mm 的患者推荐手术治疗。
根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板（LCP）内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。
4. 肱骨近端骨折
治疗方法
（1）非手术治疗
无移位或轻度移位的骨折，或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。
（2）手术治疗
对于有移位骨折的患者，目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等。
对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者，可行人工肱骨头置换术。术后肩关节应进行早期功能锻炼。
骨质疏松性骨折的其他治疗
1. 系统性管理
全面评估患者的全身状况、器官功能、风险及预后，实施手术或非手术的综合处理。
2. 抗骨质疏松治疗
重视围手术期抗骨质疏松治疗。
抗骨吸收抑制剂：可能会使骨折修复过程中的骨痂变大，此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。
双膦酸盐：规范化的常规剂量使用对骨折愈合无不利影响，可考虑序贯治疗，疗程为 3-5 年。
甲状旁腺素和维生素 K2：有利于成骨。
鲑鱼降钙素：能减少急性骨丢失，缓解骨质硫松性骨痛，必要时可采用间歇性重复给药。
3. 药物治疗
（1）基础治疗药物：维生素 D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙 500-600 mg。每日补充普通维生素 D 800－1000 IU。
（2）活性维生素 D：老年人肾功能不全及 1a 羟化酶缺乏者，应补充活性维生素 D，注意监测血钙与尿钙。
（3）抗骨吸收药：双麟酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等。
（4）促骨形成药：PTH 1-34片片段。
（5）双向作用机制药物：活性维生素D、维生素K2 等。
（6）中成药或中药：例如补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药。
用药原则：
骨折前已用抗骨质疏松药物者，可继续应用；骨折后需长时间卧床者是否加强抗骨吸收药物，根据骨折后骨转换指标决定。
骨折前未用抗骨质疏松药物者：①骨折后急诊或早期进行内固定手术者，在手术后患者全身情况稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。②骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。
4. 物理疗法
物理疗法简便、无创、有效而安全，可促进骨折愈合。低强度脉冲超声（LIPUS）、脉冲电磁场（PEMF）、体外冲击波（ESWT）、功能性电刺激（FES）和振动波等多种物理治疗方法均可选用。
5. 康复训练
建议采用主动运动与被动运动相结合，以主动运动为主的运动方式。循序渐进，避免粗暴操作。
6. 运动疗法
以负重运动和抗阻运动为主，如：快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。注意制定个体化酌运动处方，因人而异地选择运动方式、频率、时间以及强度。
注：本文提炼自《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》，完整版可查看中华骨与关节外科杂志的《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》全文。
