COA2015： 姜保国教授谈肩部骨折治疗进展
11 月 20 日，在中华医学会第十七届骨科学术会议暨第十届 COA 国际学术大会（COA2015）上，来自北京大学人民医院的姜保国教授介绍了肩部骨折治疗技术的进展、关节镜及关节置换的进展。
首先姜保国教授确立了肩部损伤所包括的范围：
1. 骨折包括锁骨、肩胛骨及肱骨近端骨折；2. 脱位包括肩锁关节、胸锁关节、盂肱关节；3. 慢性损伤包括肩峰下撞击综合征、肩袖损伤、肩关节不稳；4. 肩关节疾病。
锁骨干骨折
特点：不愈合率低，多数患者保守治疗有效，短缩的畸形愈合对肩关节的功能有影响，向后下成角的畸形容易导致血管神经压迫。缩短大于 2 公分时明显增加骨折的不愈合率。
治疗方案的选择
保守治疗：稳定、移位小的骨折类型
手术治疗：不稳定，有明显的移位（短缩或骨折端分离）。
锁骨外侧端骨折
特点：占锁骨骨折的 12% 到 15%，不稳定骨折类型不愈合率高（22% 到 50%）。
治疗方案的选择
稳定骨折采用保守治疗，不稳定骨折采用手术治疗。
其中固定方式的选择如下：
肩锁固定：张力带固定，锁骨钩钢板固定。
锁骨固定：锁骨外侧端解剖钢板固定。
喙锁固定：Bosworth 技术固定。
肱骨近端骨折
这是一种常见的老年骨质疏松型骨折。稳定无移位的骨折适合保守治疗，不稳定有移位的骨折采用手术治疗。
在骨折治疗时我们应注意：1. 根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案；2. 重视骨质疏松情况的评估；3. 重视肱骨头缺血性坏死的评估。肱骨近端骨折的治疗目的是最大程度恢复至伤前功能，减少骨折的并发症（如创伤性凝肩、严重功能受限、局部疼痛综合征、慢性疼痛、肱骨头坏死）。
对于以下患者我们可采取保守治疗：1. 无移位的稳定性骨折；2. 患者身体情况差、并发症多；3. 患者对功能的要求低。保守治疗常采用肩关节护具悬吊保护，尽早卡死被动活动（可降低凝肩和局部疼痛综合征的发生率）。
对于手术治疗的选择，需具体问题具体分析，目前尚无公认的手术适应证。姜保国教授认为对于以下患者建议采取手术治疗：1. 肱骨近端两部分、三部分骨折；2，两部分、三部分骨折伴脱位；3. shield 骨折且肱骨头骨质良好；4. 单纯大结节骨折。采用手术治疗时应注意，解剖复位、稳定固定、必要时植骨、早期开始功能锻炼。
人工肱骨头置换术指征：1. 四部分骨折/脱位；2. 严重骨质疏松的三部分骨折/脱位；3. 肱骨头劈裂骨折；4. 肱骨近端骨折后遗症。
在肱骨头置换术中如何判断假体高度，主要从以下四方面考虑：1. 内侧皮质支撑；2. 大小结节复位；3. 胸大肌止点距肱骨头顶点的距离测量为 5.1 厘米；4. 术中检查关节紧张度。关于关节置换时如何选择后倾角度（后倾角为 20° 到 40°），姜教授推荐将假体侧翼放置于结节间沟后缘的后方通过标准尺测量，偏心假体可以调整后倾角度。
肩关节炎
肩关节炎首选保守治疗，包括对症治疗和康复练习。手术治疗的适应证为：保守治疗失败，患者症状明显，严重功能障碍等。肩关节炎手术治疗方案包括半肩、全肩、反式肩关节置换。
反式肩关节置换适用于肩袖功能不良，但三角肌功能良好的病例，其主要技术要点为：将肩关节的旋转中心向内下旋转，增加三角肌的力臂，使三角肌有了肩袖肌肉的稳定肩关节的功能，从而达到稳定肩关节的目的。
肩袖损伤
关于肩袖损伤的发病率，尸体解剖发现为 7% 到 20%，与年龄呈正相关，60 岁以上患者占 54%。无症状的肩袖损伤大量存在，准确的发病率尚不明确。其临床表现为肩关节疼痛（夜间痛）、关节僵硬、力弱、不稳定。
治疗方式包括保守治疗：1. 休息；2. 非甾体类抗炎镇痛药；3. 改变生活方式；4. 避免诱发疼痛的动作；5. 肩关节牵拉训练，恢复肩关节的活动范围；6. 肩袖肌肉和肩胛带肌肉的训练。另外就是关节镜下肩袖修复术，其指征为肩袖部分撕裂、全层撕裂、肌腱经松解后可覆盖止点、脂肪浸润程度低、Goutaller 分级小于 3 级。
姜保国教授最后总结：1. 目前国内肩部骨折的治疗日趋与国际接轨；2. 对于肩关节置换还是主要用于骨折的治疗，对于关节炎的治疗尚存不足；3. 肩关节镜手术量在迅速增加，但还不普及；4. 肩关节镜在肩部骨折的治疗中有一定的潜力。
丁香园发自重庆
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