导读
为了交流我国临床肿瘤姑息治疗领域的实践经验和研究成果，了解国际上的研究动态和进展，积极推动学科的发展，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)主办，上海长征医院承办，中国临床肿瘤学会（CSCO）、上海癌症康复与姑息治疗专业委员会和《临床肿瘤学杂志》社协办的第十届全国癌症康复与姑息医学大会，定于2014年6月20日--22日在上海举行。本届大会的主题是“规范肿瘤姑息治疗--从基础到实践”，多位专家就肿瘤治疗相关呕吐的防治展开了探讨。
印季良教授
来自复旦大学附属肿瘤医院的印季良教授，作为2014版《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》的执笔人，对该指南进行了详细的解读。
印季良教授
该指南覆盖了在抗肿瘤治疗（包括化疗、靶向治疗、放疗、阿片类止痛及手术麻醉）过程中产生呕吐的治疗策略。印季良教授指出，肿瘤治疗相关呕吐对病人的生活质量产生巨大影响，并将降低病人对肿瘤治疗的依从性，因此在治疗过程中必须注重全程控制恶心呕吐的发生。在肿瘤治疗前要充分评估呕吐风险，采取个体化防治方案，并充分考虑到止吐药物会产生的不良反应及药物之间的相互作用。
而对于呕吐相关因素评估应重视化疗药物、化疗方案、剂量强度、输注速度、放疗部位及计量以及阿片类药物。其中关于患者相关因素包括性别、年龄、酒精摄入史、既往治疗致CINV（化疗相关性呕吐）、焦虑、体能状况以及化疗前食物摄取及睡眠情况在内，也应给与同样的重视。
通常临床上将化疗后24h内发生的称为急性呕吐，化疗后>24h或更长时间的成为延迟性呕吐。预期性呕吐则指曾有CINV经历、化疗前中后都有发生的情况。而预防处理后发生的成为爆发性呕吐，CINV预防、解救治疗失败的成为难治性呕吐。
印季良教授提到，解救性治疗的原则是给予不同类型的止吐药。应重新评估催吐风险、疾病状态、并发症和止吐药物；注意各种非抗肿瘤治疗相关因素（脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其他合并症）。针对不同程度的催吐风险调整止吐方案，不同类型药物多药联合，选择不同途径给药（直肠或静脉）。另外，保证足够的液体供应、维持电解质水平和纠正酸碱失衡也是解救性止吐治疗的关键。
与上一版指南相比，这一版指南着重增加了预防多日化疗引起的恶心呕吐的策略。但对于高度催吐性或高迟发性恶心呕吐风险的多日化疗方案，应考虑需加入阿瑞匹坦。阿瑞匹坦通过阻滞NK-1受体发挥作用，止吐机制与其他药物互补，联合5-HT3拮抗剂及地塞米松能显著抑制急性、延迟性呕吐。且临床数据表明，阿瑞匹坦在标准的3天用药后，在多日化疗的第4、5天继续使用并没有增加毒性。
印季良教授指出，目前临床对止吐药物机理的研究大多仍来源于CINV（化疗相关性呕吐），未能涵盖其他肿瘤治疗方式所引起的呕吐。且恶心、呕吐的机制不同，而对恶心的研究较少，控制不足，同时对爆发性、难治性呕吐的控制仍存在欠缺，希望相关循证医学依据能有进一步的完善。
张力教授
来自中山大学附属肿瘤医院的张力教授，介绍了在肿瘤治疗相关呕吐的防治过程中止吐药物应用的进展。
张力教授
张力教授介绍，止吐药的快速进展始于上世纪后半叶，从1960年代的吩噻嗪类，到1980年代的地塞米松、大剂量胃复安及其联合方案，但无论是吩噻嗪类还是多巴胺受体拮抗剂，都存在出现锥体外系症状的副作用。1991年，5-HT3 受体拮抗剂出现，其与糖皮质激素的联合应用获得了疗效的改善。尽管有这些进步，临床试验显示，仍有58%中度致吐化疗患者和 52% 高度致吐化疗患者会出现CINV（化疗相关性呕吐）。
2003年，阿瑞匹坦--首个NK1受体抑制剂获批上市，其能够穿透血脑屏障，通过中枢作用抑制细胞毒性药物引起的呕吐。在一项三期临床试验中，所有患者接受含顺铂 >70 mg/m2 的化疗方案，阿瑞匹坦组（阿瑞匹坦+昂丹司琼+地塞米松）的呕吐完全缓解比例为73%，优于安慰剂组（昂丹司琼+地塞米松）的52%，发生首次呕吐的时间也晚于安慰剂组，且在化疗的多个周期中保持疗效稳定。在另一项采用AC（阿霉素+环磷酰胺）的临床试验中，也得到了相同的结果。
张力教授指出，目前阿瑞匹坦已在中国获批上市，其在中国的上市研究中也体现出了在治疗急性呕吐及迟发型呕吐方面的优势。国外已经在研制基于NK1受体抑制剂及5-HT3受体拮抗剂的复合制剂，相信NK1受体抑制剂很快会在国内成为CINV的主流用药选择。
李凌江教授
来自中南大学湘雅二医院的李凌江教授，作为精神病学方面的专家，与大家交流了肿瘤患者情绪障碍的识别和管理。
李凌江教授
李凌江教授指出，目前抑郁症在全球的发病率在5%左右，而肿瘤病人中的这一比例则高达1/3~1/2。肿瘤病人出现抑郁障碍后，会直接影响到原发病的预后。李凌江教授建议，肿瘤科医师在临床接诊病人时，应高度注意病人是否存在抑郁障碍，可按以下三步骤来进行：1.观察病人是否存在抑郁症状；2.症状是否持续2周以上；3.有无生活及社会功能的损害。
李凌江教授着重介绍了肿瘤病人抑郁症的治疗，包括建立良好的医患信任关系、定期评估抑郁症状、关注社会功能和生活质量以及评估治疗副反应。
大部分抗抑郁药疗效相近，对躯体健康的老年抑郁和成年抑郁疗效也相近。抗抑郁药使用方便，对各种程度的抑郁发作均有效，几乎不需要花费患者的时间。
总体来说，药物治疗和ECT治疗能更好的缓解症状，心理治疗能更好的解决问题。临床上提倡联合治疗，其治疗获益要远远大于风险。
在治疗药物方面，传统的抗抑郁药“五朵金花”（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明及西酞普兰）本身在治疗初期均具有一定的胃肠道反应，对于存在CINV（化疗相关性呕吐）的病人来说并不非常适合。该类病人应首选米氮平，该药通过阻断突触前α2肾上腺素受体而增加去甲肾上腺素的释放，间接提高突触间隙5-HT发挥抗抑郁作用，而其特异性地阻断突触后5-HT2，5-HT3受体又避免了很多5-HT样不良反应，如消化道反应、性功能障碍……
李凌江教授指出，对于肿瘤患者的抑郁症一定要重视，单纯进行心理干预是不够的，尽早应用药物治疗可以有效改善症状，进而对原发病的预后产生积极影响。
CRPC2014专家讨论会
第十届全国癌症康复与姑息医学大会“肿瘤治疗相关呕吐防治”专场，多位专家就肿瘤治疗相关呕吐的防治展开了探讨。
于世英教授主持专家讨论环节
浙江省立同德医院的柴可群院长是一名中医，他在临床上经常使用中药来治疗一些化疗呕吐的病人。他认为目前在这方面缺乏对中药的临床研究，希望能用如旋覆代赭汤、半夏泻心汤等中医止呕的名方来与阿瑞匹坦等新型止吐药做随机对照试验。中山大学附属肿瘤医院的张力教授提到自己的病人有用闻柠檬来止呕的，认为中药在这方面确实存在发展空间。大会主席、华中科技大学同济医学院附属医院的于世英教授表示国外确实有用姜做成饮料来止呕的例子，但仅仅是作为保健品，自己的病人也有使用姜来止呕的，确实有一定作用。
苏州大学医学院附属第三医院的吴昌平教授目前正在对肿瘤患者的心理治疗进行研究，对肿瘤患者的自杀倾向的心理干预和抗抑郁药物使用时机存在疑问。中南大学湘雅二医院的李凌江教授表示应针对该患者的家族史和个人史判断抑郁倾向，如存在抑郁倾向应早期应用抗抑郁药物，同时加强与患者的沟通，鼓励患者说出自己的想法。
上海市东医院的门琼教授对此次指南更新中增加了直肠给药的途径表示认可，希望了解直肠给药与口服或静脉在生物利用度上的不同。复旦大学附属肿瘤医院的印季良教授表示目前国内并没有专门直肠给药的止吐药，关于给药途径在生物利用度上的差别也没有明确的研究结果。但对于止吐类药物，确实口服给药存在一定困难，所以指南建议使用静脉或直肠的途径。同时门琼教授还提出了对肿瘤病人抗抑郁药运用的问题，认为奥氮平在效果上优于氟西汀，并能对呕吐有一定的作用。李凌江教授表示，奥氮平是一种治疗精神分裂症、躁狂症的药物，目前并没有抗抑郁的适应症，临床使用时应慎重。
兰州军区兰州总医院的张百红教授在临床上遇到了多次化疗后的病人出现反射性呕吐的情况，希望了解现有的止吐药物对这类情况是否起作用，是否需要应用精神病药物。张力教授表示目前缺乏循证医学证据，经验上会运用镇静剂，并要求家属陪护。此外，国外对这类情况也会使用针灸，但缺乏对照试验的佐证。印季良教授表示预防还是第一位的，在化疗前必须充分评估呕吐奉献，用足止吐药，一旦发生只能使用镇静剂。李凌江教授认同两位教授的说法，推荐使用米氮平，在具有镇静作用的同时通过阻断5-HT3受体也起到一定的止吐作用。
四位专家做总结发言
结语
最后，大会主席于世英教授、印季良教授、张力教授及李凌江教授三位专家作总结发言，指出肿瘤患者的止吐治疗要在做充分评估的基础上积极预防，同时注重对心理情绪的干预，方能取得良好的效果。