胃癌患者的营养问题：五大原因六大对策

9 月 23 日，在第十九届全国临床肿瘤学大会暨 2016 年 CSCO 学术年会上，中国医学科学院肿瘤医院丛明华博士就胃癌患者的营养问题与对策进行了介绍。

图 1 丛明华博士正在发言

胃癌患者营养问题的发生原因

1. 疾病本身导致的厌食和抑郁相关性厌食使食物摄入减少。

2. 机械性因素造成的摄入困难。

3. 胃手术术后消化道结构功能的改变。

4. 化疗及放疗引起的吸收和消化障碍。

5. 合并有分解代谢增加的因素，比如感染或手术治疗肿瘤相关的营养不良可导致感染率增加，术后并发症的风险增加，并降低治疗的耐受性/响应率，进而降低患者生活质量，降低生存。

随后，丛博士就治疗策略的标准流程指引进行了介绍，并为肿瘤患者的评估干预进行了介绍，见下图。

图 2 治疗策略的标准流程指引

图 3 肿瘤患者的评估干预

营养治疗计划的途径包括：饮食与营养教育、肠内营养及肠外营养等，治疗遵循五阶梯计划，当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求达 3～5 天时，应选择上一阶梯。

图 4 营养不良的五阶梯治疗 

2014 年 ASPEN 指南推荐标准化的「全和一」三腔袋。随后，从博士就不同类型的肿瘤患者的营养治疗方案进行了介绍。

1. 局部进展期胃癌新辅助化（放）疗的营养治疗

如果患者能够进食，没有完全梗阻，但摄入量不能满足目前需要量：营养教育+口服营养素补充

仍不能满足目标需要量：尽早置入空肠营养管行管饲营养。

如果患者不同意实施置管：补充性肠外营养或全肠外营养支持。

新辅助阶段是否能够行支架：需要更多证据。

2. 胃癌围手术期

营养治疗术前营养：6 个月内体重丢失＞ 10%，SGA 评定为 C 级，BMI 小于 18.5 kg/m²，ALB ＜30 g/L（无肝肾功能损害证据），符合其中之一，建议给予术前营养支持 10～14 天，再行手术治疗。

免疫营养：建议给予含有免疫营养素（n-3 脂肪酸、核苷酸、精氨酸）的肠内营养支持，以降低并发症发生风险。

术中留置空肠营养管：对于术前有体重下降，或预计术后 10 天内经口摄入量低于 60% 的患者。

围手术期实践快速康复外科理念：主要是从代谢及营养的角度考虑，包括：避免术前长时间禁食，术后尽早恢复经口营养；将营养治疗整合到患者的整体管理中；血糖的有效管理；减少能加重应激所致分解代谢或胃肠道功能损伤的因素；早期活动。

 3. 术后辅助化（放）疗的营养治疗

患者胃肠道功能恢复：营养教育+口服营养素补充

不能满足目标需要量 60% 超过 60 天：补充性肠外营养支持

胃排空功能差（胃瘫）：空肠营养管+管饲

4. 不能手术的局部进展期胃癌级转移性胃癌姑息化（放）疗的营养治疗

患者可进流食：营养教育+口服营养素补充。以维持理想体重并保持稳定，提高治疗耐受性。

不能满足患者目标需要量, 并出现体重逐渐下降，或食后腹胀明显，伴有呕吐；空肠营养管置入，包括胃镜引导下经鼻空肠管置入，或经皮胃镜引导下空肠管置入（PEI）。

如果患者空肠管不能够置入，或患者拒绝管饲：内镜下记忆性支架置入+营养教育+口服营养素补充 

5. 无抗肿瘤治疗措施晚期胃癌的营养治疗

营养支持治疗方法包括：营养教育+口服营养素补充（推荐高能量、高蛋白、乱烂细碎的食物，必要时可制作匀浆膳）。

不能满足患者目标需要量时：管饲营养，或记忆性支架置入。

如果患者不能通过肠内营养途径满足目标需要量时，或存在恶性肠梗阻，再次评估预期生存，如超过 3 个月：肠外营养支持。

如果不足三个月: 按终末期胃癌患者营养治疗策略进行。

终末期胃癌的营养策略：综合考虑 

6. 家居患者

定期饮食教育，胃癌患者要特别重视医院门诊营养咨询，至少半个月一次。养成 ONS 习惯，每周称量并记录体重一次。最后，丛博士对课程进行了小结：

1）胃癌营养不良发生率高，影响预后。

2）推荐按标准流程对胃癌患者进行营养管理。

3) 按胃癌治疗期别、手段选择营养治疗方式。

4）重视营养教育级口服营养补充的应用。

5）营养治疗要考虑营养素种类并量化。

编辑： 青柳    来源：丁香园