营养潜入体 沁人细无声：规范肿瘤营养治疗

9 月 23 日上午，在第 19 届全国临床肿瘤学大会暨 2016 年 CSCO 学术年会的肿瘤营养治疗专场，中国科学院北京转化医学研究院/航空总医院石汉平教授的报告主题「规范肿瘤营养治疗」吸引了很多参会医生。

营养不良的英文有 malnutrition 和 malnourishment 两种表达，比较而言，malnutrition 使用更加广泛。

多年来，肿瘤与营养的相互影响一直是临床肿瘤学家关注的内容，但很遗憾，一直未得到临床的重视，一是国内缺乏肿瘤领域方面的营养专家，另一方面，医生习惯性的更愿意把精力放在癌症患者的放疗、手术等对症治疗，而仅把营养作为一种「支持」手段，这种态度在针对癌症晚期患者上尤为明显。石教授在大会上给出了营养不良三级诊断及四维分析等详细的数据图表，贯穿营养干预、评估、测定等整个治疗过程。

石教授主持的一项关于 2.2 万例肿瘤患者的研究显示：我国 67% 住院肿瘤患者存在中、重度营养不良(尤以消化系统或头颈部肿瘤最常见)，其中 71% 患者没有得到营养支持，而得到营养支持患者中 59% 营养支持不规范。营养不良不仅导致患者治疗耐受力下降、治疗效果下降、生活质量下降、生存时间缩短、并发症增加，而且给患者家庭、单位、国家带来了巨大的社会经济负担。

肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，简称 CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或者身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，其中包括了营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包含随访）这三个阶段。其中营养干预内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。

营养状况评定的方法非常多，目前国际上较为常用的有主观整体评定（SGA）、患者主观整体评定（PG-SGA）、微型营养评定（MNA）等。其中 PG-SGA 是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评定工具，也是美国营养师协会（ADA）和中国抗癌协会肿瘤营养与支持疗法专业委员会推荐用于肿瘤患者营养状况评定的首选方法。

为了更好地指导临床治疗，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出应该对营养不良进行四维度分析，包括能量消耗、应激、炎症及代谢，从而将营养不良分为：高能耗型营养不良及低能耗型营养不良，有应激的营养不良与无应激的营养不良，有炎症反应的营养不良及无炎症反应的营养不良，有代谢紊乱的营养不良及无代谢紊乱的营养不良。

图 营养不良的四维度分析（注：TBARS，硫代巴比妥酸反应产物；REE，静息能量消耗；BEE，基础能量消耗；PIF，蛋白质水解诱导因子；LAF，脂肪动员因子；FFA，游离脂肪酸）

石教授强调有应激，不一定有炎症，轻度、短期应激不一定必然导致炎症；有炎症，必定有应激，能量消耗必然升高；有炎症，不一定有代谢紊乱，轻度、短期炎症不一定必然导致代谢紊乱；有代谢紊乱，必定有炎症；四者呈现一种层次递进的关系。

非荷瘤状态下三大营养素的供能比例为：碳水化合物 50%～55%、脂肪 25%～30%、蛋白质 15%～20%。肿瘤细胞糖酵解能力是正常细胞的 20～30 倍，其多达 50% 的 ATP 来源于糖酵解途径。糖酵解强度与肿瘤生长速度和侵袭性密切相关，减少葡萄糖供给对肿瘤有选择性抑制作用。恶性肿瘤患者每日能量需求应达到 20～25 Kcal/Kg（卧床患者）或 25～30Kcal/Kg（有能力活动患者）。荷瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。

营养干预应该遵循五阶梯治疗模式。首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充 (ONS)、完全肠内营养 (TEN)、最后选部分肠外营养 (PPN)、全肠外营养 (TPN)。当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求 3～5 天时，应该选择上一阶梯。

图 汉平教授创建的营养不良患者营养干预五阶梯模式

营养潜入体，沁人细无声。在悄悄中送患者以希望，在静静里给患者以尊严。最后，石汉平教授再次强调肿瘤患者需要全程营养支持，适度控制能量摄入，而不是饮食控制或者说「饿死肿瘤」！

编辑： 青柳    来源：丁香园