CSCO2016 专访陆舜教授：精准靶向时代肺癌的诊疗

第 19 届全国临床肿瘤学会年会暨 2016 年 CSCO 年会上，上海胸科医院陆舜教授在全体大会上揭晓了 PROFILE 1029 研究结果，它是继国际多中心 III 期临床研究 PROFILE1014 之后，再次证实了克唑替尼一线治疗 ALK 阳性晚期 NSCLC 明显优于标准铂类药物为基础的化疗方案。

年会上，陆舜教授还就「ALK 阳性 NSCLC 精准靶向治疗的药物经济学研究」进行了报告。报告后，陆舜教授接受了丁香园的访问。

近几年，非小细胞肺癌的诊疗迅猛发展。

检测从组织检测到分子检测，基因检测从一代测序到二代测序，检测 translocation 有免疫组化、FISH 和一些其他 qPCR 的方法，分子检测方法越来越多。新药也越来越多，而目前在国内的价格较为昂贵。

基于此，我们有必要对每种药物在临床应用包括药物使用前的基因检测的成本效益进行分析。即在治疗效果不错的前提下，价格是否真正合理，才是真正的物有所值。 

在这一方面，英国作为一个发达国家，走在全世界前列。在英国的 NHS 系统下，一些疗效很好的药物，若是定价较高，仍然会被拒绝不获批。英国通过这样一个系统，结合国家 GDP 水平、评估了药物的疗效和费用合理性，找到药物合理的性价比，这就是药物经济学的基本概念。

2013 年，克唑替尼在国内上市，为 ALK 阳性非小细胞肺癌患者带来显著的疗效。药物每个月的费用比较昂贵，和固定的伴随诊断方法捆绑又增加了费用。

谈到做药物经济学研究的出发点，陆舜教授说：「首先，我们不想被一家公司所捆绑，举个例子，当年捆绑时，某公司的试剂在克唑替尼批准的第二天价格上涨 4 倍，因为这是一种诊断，是 FDA 批准的，所以北美乃至世界其他地区都是这样使用。而随后的研究发现，可以用其他的方法来达到同等的效果，而且价格低廉。比如说，我们用 ventana 的免疫组化方法，全自动化，试剂及人工成本低廉，这一方法的收费只有 FISH 的 1/10 不到。

在这样的情况下，我们面临：如何结合检测、医疗的药物费用、中国特色（目前实体瘤靶向治疗药物国家医保层面均未批准）和这种慈善赠药的节奏，是否可达到很好的经济成本效益。通过研究，我们期望看到是否真正给病人带来高疗效的同时，费用合理。」

加拿大目前非小细胞肺癌 ALK 检测采用 FISH 检测，之前他们做过的克唑替尼成本效益研究分析最终显示，由于没有患者援助方案，克唑替尼与传统化疗相比不具有成本效果优势。

此次，陆舜教授在中国地区开展了一个与加拿大类似，但检测方法、收费标准、慈善赠药节奏都不同的研究，并且中国研究较加拿大还有 III 期临床研究数据的验证和患者生活质量评估的数据。

陆舜教授的研究结果显示，在中国目前的临床实践中使用 ventana IHC 检测的方法，同时结合患者的赠药计划，按照现在的节奏，患者具有很好的成本效益获益，其 QALY（质量调整生命年）有显著改善。

符合世界卫生组织的评判标准，落在我国 3 倍 GDP 以内，方法值得推荐。陆舜教授表示：「我们希望通过这样的研究，推动所有的药物公司的靶向治疗药物都做药物经济学分析，为未来纳入中国医保做一客观、公正的评估。」

肺癌寡转移的诊治

今年 4 月 17 日在日内瓦召开的第六届欧洲肺癌大会（ELCC 2016）上，陆舜教授进行了题为「有驱动基因突变寡转移性 NSCLC 指南与临床实践」报告。访问中，陆舜教授从内科医生的角度分享了他对于肺癌寡转移治疗的观点。

肺癌寡转移是介于转移及未转移的中间状态，最初，寡转移被认为是在孤立在某一地区产生的 1 个转移，后来 3～5 病灶都被认可是寡转移。

MD Anderson 美国登月计划的第一个研究，就是在肺癌寡转移患者中对比使用/不使用局部治疗手段包括放疗、手术、射频，研究做一半就中止，因为研究看到，局部治疗后，患者的 PFS 得到了显著改善。

换句话说，在药物相当昂贵的时候，在寡转移病人中适当的使用局部治疗的手段，可以起到显著的效果。即，用低廉的效果和较低的毒性达到一样的效果。

不明原因的肺结节的诊治

随着 CT 影像学的发展，近年来肺小结节发病逐渐增多。而小结节的诊断是一个目前临床较为常见且困难的问题。

对于判断一个结节是良性或恶性，很重要的一点是需要结合结节形态学表现，即边界、大小以及一段时间内倍增的速度如何，综合考量。

目前国内有经验的专科医院，根据 CT 影像，判断准确性可达到 85%，这其中也不可避免部分患者被漏诊。在基层医院，诊断准确性可能只有15%，85%患者可能被漏诊，这就造成明明是癌，被诊断为不是癌，以致过段时间后疾病恶化。

陆舜教授表示，未来关于小结节的研究一定是肺癌研究治疗中的热点，除了影像学，未来还需结合分子检测、血液检测等，进一步提高诊断准确率。只有真正意义上的早期发现，才可能显著提高肺癌生存率。美国关于肺癌的筛查证明，低剂量螺旋的 CT 可以降低死亡风险比 20%，提高总生存。也就是说，早期诊断依然是肺癌改善生存的主要手段。

编辑： 一只小胖熊    来源：丁香园