不可不看：8 种肿瘤支持治疗

9 月 24 日，在第十九届全国临床肿瘤学大会暨 2016 年 CSCO 学术年会上，武汉同济医院肿瘤中心于世英教授就肿瘤支持治疗的话题进行发言。

定义

于教授提到，支持治疗是针对所有肿瘤患者，为肿瘤诊疗全程提供对症支持治疗，包括缓解肿瘤本身及抗肿瘤治疗引起的各种躯体和精神心理的症状。而姑息治疗是指针对晚期肿瘤患者提供医疗照护。临终关怀是针对终末期肿瘤患者提供有尊严的医疗照护，同时为家属提供哀伤辅导。

肿瘤支持治疗的中国指南与共识包括《癌症疼痛诊疗规范》、《肿瘤治疗相关恶心呕吐防治指南》、《恶性肠梗阻诊疗专家共识》等。 ESMO 指南亦对癌症治疗相关口腔黏膜炎、癌症治疗相关胃肠黏膜炎、发热性粒细胞缺乏症、中心静脉导管置入与管理等问题的处理策略进行了介绍，让我们一起来看看。

癌症治疗相关口腔黏膜炎

MASCC/ISOO（2014 年）及 ESMO（2015 年）发布癌症治疗相关的口腔及胃肠黏膜炎防治指南。推荐干预措施如下：

（1）静脉推注 5-FU 化疗，推荐使用 30 分钟口腔冷冻疗法预防口腔黏膜炎（证据级别Ⅱ）。

（2）血液恶性肿瘤高剂量化疗和全身放疗及造血干细胞移植，推荐用重组人角质细胞生长因子-1（KGF-1/palifermin）60 μg/kg/天。移植钱 3 天及后 3 天）预防口腔黏膜炎（证据级别Ⅱ）。

（3）造血干细胞移植前高剂量化疗或联合全身放疗，推荐低剂量激光治疗（波长 650nm，功率 40 mW，组织剂量 2J/cm²）预防口腔黏膜炎（证据级别Ⅱ）。

（4）造血干细胞一直这样口腔黏膜炎疼痛时，推荐患者自控泵吗啡镇痛治疗（PCA）（证据级别Ⅱ）。

（5）头颈部癌中剂量放疗（＜50 Gy), 无同步化疗，推荐苄达明漱口液预防口腔黏膜炎（证据级别Ⅱ）。

癌症治疗相关的胃肠黏膜炎 

推荐干预措施如下：

（1）放射治疗时，推荐静脉滴注氨磷汀（阿米福汀）340 mg/m² 预防放射性直肠炎（证据级别Ⅱ）。

（2）造血干细胞移植相关的标准或高剂量化疗所致的腹泻，如果洛哌丁胺无效，推荐奥曲肽 100 μg 每日皮下注射（证据级别Ⅱ）。

（3）盆腔放射治疗，建议口服柳氮磺胺吡啶 500 mg 每日两次，预防放射性肠病（证据级别Ⅱ）。

（4）化疗和/或盆腔放射治疗，建议服用含有乳杆菌的益生菌预防腹泻（证据级别Ⅲ）。

（5）实体瘤放射治疗出现放疗性直肠炎，建议使用高压氧治疗（证据级别Ⅳ）。


发热性粒细胞缺乏症

NCCN 推荐抗菌素静脉单药治疗。不推荐常规使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普汀/达福普汀。经验性抗生素 ≥ 4 天仍发热，应考虑抗真菌治疗。对于威胁生命的难治性细菌或真菌感染，应考虑粒细胞输注（2B 级证据）。

中心静脉导管置入与管理

初次静脉通路可选择开放式或经皮穿刺方式。开放技术（头静脉）是避免置管并发症风险最佳方法（Ⅳ级证据，D 类推荐）。导管尖端位置验证采用术中透视或术后胸部 X 线（Ⅱ级证据，B 类推荐）。

避免股静脉置入导管，因其感染和血栓形成风险高（Ⅰ级证据，A 类推荐）。应该在手术室及严格无菌条件下置放中心静脉导管（Ⅱ级证据，B 类推荐）。用洗必泰酒精消毒（Ⅰ级证据，A 类推荐）。

置入导管术后，需要观察患者 4 小时，包括温度、脉搏、血压和呼吸。如果出现呼吸困难或胸痛，应该行胸部 X 线检查（Ⅱ级证据，C 类推荐）。在完成任何输液或采血后，建议生理盐水冲洗导管（Ⅱ级证据，B 类推荐）。

化疗药物的血管刺激及外渗问题

化疗药物对血管局部刺激程度的分类包括发泡类、刺激类、非发泡类等三种。发泡类和刺激类化疗药可能引起静脉炎，发泡剂外渗还可能造成局部皮肤损伤。

紫杉醇外渗与长春碱类药物外渗可给予透明质酸皮下注射解毒（Ⅴ级证据，C 类推荐）。

抗肿瘤治疗相关性心血管损伤

化疗、靶向治疗及放疗的心血管不良事件包括左心室功能障碍、心功能衰竭、心律失常、QT 间期延长、高血压、血管栓塞、缺血等。心功能不全及心脏毒性的检测手段包括超声心动图或 MUGA 、肌钙蛋白、脑钠肽、心电图、心肌酶谱、心内膜活检等。另外，心脏毒性的治疗包括对症处理、心衰常规用药以及应用心脏保护剂。

呼吸困难

呼吸困难较常见，在晚期肺癌患者中的比例 >74%，终末期患者>80%。其具备空气不足的窒息感、呼吸费力的气促感及乏力感、胸部压迫紧张的胸闷感等三大特征。

治疗手段包括：(1) 纠正可逆转的病因，例如胸腔积液行胸水引流术。（2）非药物治疗，包括通风、噘唇呼吸、呼吸训练、放松治疗及吸氧等。（3）药物治疗，例如应用阿片类药物、苯二氮卓类及抑制呼吸道分泌物的药物（阿托品、东莨菪碱或格隆溴铵）等。

终末期难治症状的镇静治疗

在癌症终末期患者常出现难以缓解的痛苦症状，如疼痛、呼吸困难、躁动性谵妄等。对于常规治疗无法缓解的痛苦症状，需要考虑给予镇静治疗，即应用阿片类药物、苯二氮卓类、抗精神病药物、巴比妥类药物及丙泊酚等终末期镇静药物。

编辑： 青柳    来源：丁香园