CSCO 2016 专访：沈琳教授谈不同部位结肠癌的治疗决策和消化肿瘤 MDT

第 19 届全国临床肿瘤学大会上，北京大学肿瘤医院副院长沈琳教授在肠癌论坛——外科与辅助专场介绍了左右半结直肠癌生物学特征差异以及对未来治疗决策的影响。

左、右半结肠的差异

临床上，医生会发现，左右半结肠癌的临床表现不同，如右半易发贫血、包块等，肿瘤分化差（如粘液细胞癌、印记细胞癌好发）；而左半结肠癌：易发便血、肠梗阻等，肿瘤分化通常较好。

左右半结肠癌在流行病学、胚胎来源和病理特点、微生物和免疫环境、分子病理类型、预后等方面也不尽相同。

图为沈琳教授在 CSCO 年会肠癌论坛——外科与辅助专场对于不同部位结直肠癌特性的总结

左右半结直肠癌的治疗决策

• 肿瘤原发部位可能是化疗的预测因素：右半结肠粘液腺癌发病率高，可能对化疗反应差；
  

• 右半结肠是预后差的因素，贝伐珠单抗的疗效与肿瘤部位无关；

• VEGFR2 在右半结肠表达较低，是否与抗 VEGF 在有半结肠效果欠佳相关? 未来值得深究；

• KRAS 野生型患者，肿瘤部位可能是西妥昔单抗疗效的预测因素，左半结肠患者 PFS、mOS 均长于右半结肠；

• KRAS 野生型难治性肠癌中，左半结肠癌接受西妥昔单抗治疗较右半结肠癌能取得更好的 PFS

三大热点问题

1. 左半结肠癌 RAS 野生型患者，EGFR 单抗是否是一线治疗的优选方案？

就 OS 而言，EGFR 单抗可作为作伴结肠癌的一线治疗优选方案，但是治疗觉得需结合患者的年龄、PS 评分、基础疾病、原发灶情况、生活质量等综合评估，全程管理患者。

2. 右半结肠 RAS 野生型是否初始治疗就不推荐选用 EGFR 单抗？

可不选用。

3. 右半结肠癌预后差，对化疗和靶向治疗反应率低，是否有别的手段？

多靶点抑制 BRAF 通路、免疫治疗、MEK 抑制剂是未来的方向

在会后接受丁香园的访问中，沈琳教授说：「Fire 3、GALGB 80405  研究是回顾性分析，未来需要前瞻性的研究进一步验证。左右半结肠虽有不同，但也有共性：部分右半结直肠癌的生物学行为与左半类似，左半如粘液细胞癌、印戒细胞癌也偶有发生。

目前左右半结直肠癌的差异只是我们认识结直肠癌个体化治疗的开端，进一步探索基因型、不同部位、不同人，不同疾病，选择合适的治疗，才是未来的发展方向。现有的情况下我们还不太了解结直肠癌所有的分子表型，关注左右半的差异，才有可能引导临床实践。」

消化道肿瘤 MDT 的必要性

北京大学肿瘤医院对于消化道肿瘤 MDT 经验丰富，谈及消化道 MDT 的必要性，沈琳教授说：「胃肠道肿瘤比其他实体肿瘤更需要 MDT，这个需求很迫切，全国做 MDT 最活跃过、最好的也是在胃肠道领域。」

左右半结肠的不同，不单是临床、病理、分子病理、免疫环境的差异，甚至菌群分布、菌群基因改变，都会影响临床决策。临床需要病理学家、分子病理学家、生物信息学家、生物学家等一起来参与到临床治疗中来。

而临床上每一个患者的诊断，可能需要内镜、病理、影像、外科、内科、放疗、心理等的帮助，这就需要一个整体的多学科的团队，共同以患者为中心来进行讨论磋商，多学科来渗透，探讨碰撞，最后达成共识，为病人制定一个切实的、最合理的治疗方案方法、有序安排。

有了需求，就有了兴趣，那么如何运作呢？

沈琳教授说：「这需要行政管理、医生自律和兴趣，制定好制度和流程（一定的激励和约束的措施），才有可能长期、长久的发展。在我国现有的谁抓到谁治的就诊模式下，MDT 可起到引导和指导作用。我们希望每一个患者都经历 MDT，然而目前效率比较低。国家缺乏政策和激励，未来需要探索出适合中国的 MDT 模式加以推广，惠及病人、惠及学科发展、助于年轻医生成长。」

谈及北京大学肿瘤医院的 MDT 运作，沈教授说：「十多年以前，北京大学肿瘤医院的 MDT 开始阶段，主要是走出国门或者向其他领域、其他兄弟单位学习。渐渐地，大家组成一个兴趣小组，以外科内科为主联合放疗、影像、病理、核医学，介入、超声、内镜，从当初的不定期到后面每个周一下午 2 小时的讨论。

05 年启动，到真正成型的 2009 年，历经 4 年多。团队有一个牵头人，由一名医生兼职秘书，服务各种信息，建立平台，组织大家讨论，近年来还受到院长的重视。北京大学肿瘤医院不仅有胃肠的 MDT，而且有胸科的 MDT，都是从学科发展需求、病人需求、医生的兴趣和自愿出发。」

胃肠肿瘤的营养治疗

沈琳教授首先表示：「饿死肿瘤是不靠谱的，因为饿死肿瘤细胞，人可能也饿死了。」

对于肿瘤快速康复来说，国内外研究有显著进展，而目前还缺乏围化疗期患者营养的研究。消化肿瘤营养问题比较突出的是上消化道肿瘤和消化腺肿瘤——食管癌、胃癌、胰腺癌等，这些患者的营养状况往往比较差。

回顾性研究发现，如果患者体重指数低（体重轻、消瘦）、病前体重下降超 3%，临床预后差。临床上发现，改善了患者体重减轻往往可以改善预后。

在非小细胞肺癌的研究中已经可以看到早期干预可以延长患者的生存，上消化道肿瘤同样需要前瞻性的临床研究。北京大学肿瘤医院申请的北京市的重点临床研究项目正在进行中，通过食管癌、胃癌患者营养和心理干预+常规治疗与常规治疗的对比，评估最佳支持是否能改善患者生存和生活质量。

沈琳教授说：「无论结果如何，营养始终是临床医生关注的重点，也是病人关注的终点。一个瘦的患者，吃不好饭，每天都受到煎熬，治疗依从性、信心会下降，生活质量和预后都受到很大影响。通过 MDT，未来会有越来越多的人关注营养支持和营养评估。」

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编辑： zhangyueqi    来源：丁香园