颅内静脉窦血栓形成的治疗进展
颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是缺血性脑血管病的一种少见类型，占全部脑卒中不足1%。其病因复杂，起病形式多样，常被误诊漏诊。病情可在数小时或数天内迅速变化。近年来随着临床医生对该病的重视，神经影像技术以及神经介入放射学技术的飞速发展，使该病大部分病例能够得到早期有效治疗。大大降低了该病的致残率和死亡率，改善了预后但还有少部分发展迅速严重的病例得不到急时有效的治疗。本文就CVST的治疗进展进行综述。
1 病因和危险因素
CVST病因概括起来可以分为感染性和非感染性两类。感染性血栓因各种感染可能通过改变凝血的级联反应引起高凝状态，从而导致CVST，过去认为感染是导致CVST的主要原因，由于目前广泛使用抗生素，感染源性比例已经显著下降，但也有作者报道相当一部分稍年长儿童的CVST仍由感染所致，其构成比远较成人为多；非感染性血栓包括血流动力学及血管因素、凝血机制异常、血液系统疾病、口服避孕药等。
2 治疗
根据不同的病因采取不同的治疗措施。炎症性病例主要治疗方法是抗炎、辅以脱水、激素及改善循环治疗，颅内感染性静脉窦血栓形成有复发趋势，应积极彻底治疗，对感染性CVST不主张溶栓及抗凝治疗，因其致残及死亡率均较高。热退之后要有足够时间抗炎治疗，一般使用抗生素时间不应少于1个月。非炎性病例，主要就是抗凝和溶栓治疗。近年来CVST的抗凝和溶栓治疗已被国内外学者所公认，大部分学者认为，抗凝和溶栓治疗可明显改善患者的临床症状，预防血栓的扩展，并使侧支循环建立，其获益远远大于其引起出血的危险性，无论有无出血性梗死都应进行抗凝及溶栓治疗。
2.1 抗凝治疗
肝素是当前治疗CVST的第一线药物，肝素使CVST患者的死亡率降明显降低，即使对慢性患者亦应积极治疗，可有效的减少病死率及致残率。因此，欧洲已将肝素（剂量调节性静脉肝素或低分子肝素）为治疗CVST的首选治疗方法，其后口服抗凝药物3～6个月，使国际标准化比率INR）维持在2.5～3.5之间。目前尚缺乏关于CVST患者口服抗凝治疗最佳持续时间的临床资料。先天性CVST患者和中度遗传性血栓形成倾向的患者可给6～12月。对于发生两次以上CVST患者、具有明显遗传性血栓形成倾向者，可考虑长期抗凝治疗。皮下低分子量肝素治疗CVST的疗效与普通肝素相同，但较少发生出血并发症，剂量较好掌握，仅需体重校正而不需实验室监测。
2.2 全身静脉溶栓或动脉溶栓的治疗
该治疗在一些小规模实验研究中使用，但缺乏对照研究。溶栓药物包括尿激酶、组织纤溶酶原激活物（t-PA）。血栓形成后血流淤积，溶栓药物在血栓局部浓度低，当合并出血性梗死时，并发出血可能性大，危险大，目前很少应用。但有经股动脉插管将单弯导管选择性插入一侧颈内动脉岩骨段，尿激酶泵入进行局部给药溶栓，后联合低分子肝素治疗的报道，且效果尚可，但缺乏大规模对比研究。
2.3 静脉窦内接触性溶栓
随着神经介入技术的开展，导管介入血栓局部药物溶栓的成功病例国内外报道逐年增多，全身出血风险较低，另有报道应用介入疗法，进行局部静脉窦溶栓，再通率高，但有发生出血性梗死的危险。此方法是先将8F的导引导管插置静脉窦血栓形成侧，或血栓形成较严重侧颈内静脉颅底水平。在微导丝辅助下将0.014微导丝头端置于血栓远段对静脉窦内血栓进行接触性溶栓。采用脉冲式给药：以1万IU/（ml·min）的速率经微导管注入稀释的尿激酶（UK），使用20～30万IU后，若血栓溶解不明显，考虑为陈旧性血栓，留置微导管在静脉窦内，回病房后继续使用UK溶栓，尿激酶的使用方法目前尚无统一标准。李宝民等主张持续性动脉溶栓，每天25万U，5～7d。吉训明等则以2000U/min的速度经动脉泵入，直至闭塞的静脉窦主干及脑皮质静脉和深静脉再现，动静脉循环时间恢复正常。
2.4 血管内机械治疗
该治疗是目前治疗颅内静脉窦形成的新进展。静脉窦内注入UK20～30万U后，如血栓形态无明显变化，且患者病情危重，必需尽快开通静脉窦者，可行此方法。通过导引导管将微圈套器、塑形成螺旋状的导丝、保护伞或小球囊送入血栓内，来回拽动机械性破坏血栓，使血栓松动，并继续行接触性溶栓治疗，增加血栓与与尿激酶的接触面积，提高溶栓效率，增加静脉窦主干再通率。该法多用于血栓形成时间较长，尿激酶溶栓效果不显著或伴有颅内出血，而严格限制尿激酶用量的患者。一旦导管到位，对血栓任何形式的机械性破坏都有助于清除大血栓。术中从导引导管反复抽吸血液或用回收装置回抽血液，防止栓子进入肺循环。由置入血管内透析膜收集到的脱落栓子，其量最多不过3～5ml，对正在进行溶栓治疗的患者而言，这些脱落的栓子进入肺循环后不至于威胁生命。
2.5 球囊窦内成形术
用球囊扩张狭窄部位，结合血栓附近间断注射尿激酶来达到溶栓的目的。Guriey报道2例累及颈内静脉和乙状窦的患者，其中1例存在静脉狭窄。利用球囊扩张狭窄部位，结合血栓附近间断注射尿激酶，患者症状和体征消失。当存在狭窄时，球囊扩张成形术可防止血栓的复发，改善形成血栓的病理解剖学变化。球囊将血栓压碎，增加了溶栓药与血栓的接触面积，使较大的血栓容易溶解。
2.6 球囊扩张加支架成形术
这是近年来治疗静脉窦血栓或颅内高压的新方法。对于外伤性、手术损伤或肿瘤累及所致局限性静脉窦狭窄和对尿激酶不敏感的局限性陈旧性血栓形成患者，支架辅助的静脉窦成形术更为有效。静脉窦内支架成形术的关键是术前必须证实颅内压升高是否是由于局限性静脉窦狭窄所致。局限性狭窄静脉窦两侧压力差超过15cmH2O的患者，提示静脉窦栓塞已明显导致了静脉高压，这是消除狭窄，降低静脉窦压力的指征考虑进行支架成形术。在操作的过程中，可先用球囊扩张狭窄的静脉窦，而后用支架对局部进行支撑。术后予抗血小板聚集和抗凝治疗。
2.7 多途径联合血管内治疗
CVST是脑血液循环的流出道闭塞所导致的脑血流动力学障碍。主要病理生理改变包括脑组织静脉压升高，灌注压不足引起的脑缺血和颅内高压。特殊的静脉解剖结构和血液动力学改变、不同的血栓质地、不同病变范围、不同病因和不同并发症决定了单一的血管内治疗方法疗效有限。因此，视患者具体情况选择不同的血管内治疗方法并联合应用，可提高临床效果、缩短治疗时间、减少药物剂量、降低并发症。
2.8 开颅血栓切除术
关于开颅血栓切除术的报道多见于血管内介入治疗出现以前，虽然如此，开颅血栓切除术在极少情况下仍有应用，例如外伤性CVST因其他情况需要开颅或患者情况急剧恶化来不及行血管内介入治疗时。
2.9 静脉旁路手术
Sindou报告1例14岁男性患者，横窦和颈内静脉血栓形成，伴有视力损害，行右侧横窦和颈外静脉间大隐静脉移植术，术后服用阿司匹林1个月抗凝，视力损害明显好转。
3 结 语
CVST的治疗的关键是尽快开通阻塞的静脉窦，包括对症治疗：如降颅压、抗惊厥、对症支持疗法；对因治疗：如抗感染及CVST的所有促发因素、抗血栓治疗。因其特殊的病理机制使抗凝溶栓治疗难度较大。内科全身抗凝治疗，通过改变全身的高凝状态，使血栓逐渐溶解，急性期、非急性期均可使用，但起效慢，需要的时间长。重症颅内静脉窦血栓的治疗应尽可能缩短治疗时间，降低并发症，提高治疗效果，减少药物用量。如果经肝素抗凝治疗无效，意识障碍进行性恶化时应考虑经静脉途径血管内接触性溶栓，采用小剂量持续给药方案，可以使闭塞的静脉窦快速再通。如果已经有颅内出血或上述治疗效果差患者对于这类患者应采用机械性破栓和血管内支架置入为主的机械性治疗手段，积极疏通静脉窦主干，辅以小剂量溶栓治疗，恢复皮质引流静脉通畅，降低梗死区静脉压，既实现静脉窦再通，又避免颅内出血加重。但用单一血管内治疗方法很难在短时间内完全溶解静脉窦皮质和深静脉血栓，应视患者具体情况选择不同的血管内治疗方法并联合应用，可提高治疗效果、缩短治疗时间、减少药物剂量、降低并发症。