TIPSS治疗门静脉高压症进展
1 门静脉高压症发病机制
门静脉系统血流不畅和血流量增多，导致门静脉及其属支压力升高成为门静脉高压症Portal hypertension，PHT）。PHT的血流动力学改变包括：①流出门静脉血管阻力增加，形成门脉侧枝循环；②全身血容量增加，内脏血管及周围血管扩张等。肝硬化在门静脉高压症的病因中，占80%～90%，西方主要为酒精性肝硬化，我们国家主要为肝炎所致性肝硬化。慢性血吸虫病性肝硬化和脾肿大也可导致门静脉高压症。PHT可引起严重的后果，如食管胃底静脉曲张导致的上消化道出血可致死亡。进一步发展导致脾功能亢进和顽固性腹水。降低门静脉高压，妥善处理各种并发症是治疗的主要目的。临床应用的治疗方法有外科手术治疗、介入放射治疗、内镜下套扎及药物硬化治疗和原位肝移植治疗等。断流术和分流术及联合手术因其能有效地控制出血，是治疗门脉高压症并发症的主要措施。对肝功能损害明显，无法耐受手术及麻醉所致创伤者，可优先选择微创治疗。通过介入放射技术建立肝内分流道，栓塞冠状静脉或胃底曲张静脉以预防和治疗食管胃底静脉曲张出血，在临床应用尤广泛。本文就经颈静脉肝内门体分流术在肝硬化门静脉高压症中的治疗作用及其最新进展作详细叙述。
2 经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）
1988年德国Freiburg大学将经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic stent shunt，TIPSS）技术正式应用于临床并获成功，经过20多年的临床应用和技术改进，使其成为PHT所致的食管静脉曲张破裂出血可靠的治疗方法。
2.1 TIPSS的适应证与禁忌证
2.1.1 TIPSS的适应症主要有：①急性或反复食管胃底曲张静脉破裂出血，TIPSS对该症止血率超过90%，并明显降低再出血率及死亡率；②其他非手术治疗无效者和肝功能Child B级、C级不适于其他手术的患者；③顽固性腹水或胸水；④肝肾综合征；⑤Budd-Chiari综合征；⑥肝移植术前准备。
2.1.2 TIPSS的禁忌证：①相对禁忌证：败血症、门静脉血栓或癌栓、严重慢性阻塞性肺病变、肝动脉-门静脉瘘所致的门静脉高压等；②绝对禁忌证：心功能不全、肾功能衰歇、肝功能衰歇晚期、肝囊性病、门脉海绵样变性、靠近第1、第2肝门处肝细胞癌、晚期肝性脑病等。
2.2 TIPSS的方法
以Seldinger法及Richter法常用，在此仅介绍德国学者Richter的方法。术前病人应通过CT和MRI检查，辨清肝静脉与门静脉之间的空间关系，并改善病人营养状况。穿刺右颈内静脉，在导丝引导下将Rups-100经颈内静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉，送入肝右静脉。由超声导向选择右肝静脉或肝段下腔静脉为穿刺出发点，向门静脉右支或左支穿刺，减少盲目穿刺和损伤。确认门静脉被穿中后，将0.035inch亲水膜导丝经套管送至脾静脉或肠系膜上静脉，5F直侧孔导管行直接门静脉造影并测压，再将Rups-100四部件沿导丝推入脾静脉或肠系膜上静脉。穿入门脉后可通过造影观察穿刺点的位置。穿刺道用8～10mm/6cm球囊进行扩张，造影检查直接分流道有无造影剂外溢或与胆管交通，置入直径8～10mm的金属内支架。放置支架必须完全覆盖肝实质通道，并要求该通道与肝静脉不能成角。再次直接门静脉造影及测压。手术成功的标准为：门脉压力较术前降低10～20cmH2O，分流道两静脉间压力差最佳为1.6kPa。
2.3 TIPSS的疗效
TIPSS属于微创治疗，起到了分流术加断流术的双重作用，能有效防止曲张静脉再次破裂而出血。TIPSS通道建立之后，能降低门脉压，部分改善肾功能，对控制难治性腹水有双重的临床意义。患者的血细胞和血小板计数升高。肝功能child-Pugh分级C级和肝脏严重硬化缩小，影响手术成功率，疗效亦差。支架通道狭窄或闭塞、肝性脑病是TIPS术后两个主要并发症，同时影响TIPS中远期疗效。支架狭窄或闭塞可能与支架与肝静脉成角、局部胆汁渗漏刺激、支架内血流冲击、支架过长等有关。支架再狭窄可复发出血，术后应定期随访，早期发现，通过再次介入治疗，多数病人能保持通畅。
2.4 TIPSS的技术新进展
2.4.1 Viatorr支架的应用
TIPSS技术集限制性分流加断流术优点，在肝内建立有效门腔分流道，降低门静脉压力，短期缓解门脉高压效果非常显著，但是支架狭窄、堵塞或移位，这些并发症严重影响TIPS的中远期疗效。早期分流道阻塞与分流道内急性血栓和内支撑展开不全导致有关，后期分流道狭窄和阻塞可能为分流道内膜高度增生所致。为了提高TIPS术的中远期疗效，国内外多个临床中心在操作技术和新型支架材料方面进行了大量研究。新型膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）覆膜支架——Viatorr支架，具有自膨功能，更好的与血管吻合。其门静脉端有2cm的裸区，肝实质部分及肝静脉端为聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜，TIPSS后门静脉入肝血流不受阻挡，而覆膜部分又能隔绝肝实质，预防胆汁内溢所造成的假性内膜增生。Charon等多中心试验研究显示覆膜Viatorr支架比裸支架明显提高了开放率，首次开放率84%，肝性脑病14%，再出血率8%，JungHS等报道术后1年的初次通畅率达80%～84%，再次介入处理通畅率高于90%。Christophe Bureau等实验证实覆膜支架组和裸支架组，2年的通畅率分别为76%、36%（P=0.001），未发生肝性脑病比率67%、51%（P＜0.05），临床症状复发率10%、29%（P＜0.05），死亡率58%、45%（P＜0.05），均具有统计学意义。新型TIPS覆膜支架的广泛应用，显著提高了分流道的通畅率、降低了出血和腹水的发生率，而肝性脑病的发生率较传统支架也有减少或未见增加，减少术后监测和再介入治疗，提高中远期疗效疗效和经济比值，有较好的应用前景。
2.4.2 穿刺技术改进
应用CT和MR血管三维重建技术显示肝静脉和门静脉解剖及变异，血管之间的距离和角度，辨明肝脏组织的毗邻关系，为手术提供重要依据，避免不必要的损伤。采用经肝段下腔静脉直接穿刺门脉分支，这样建立的分流道短且直，可解决支架成角问题。有资料分析表明肝段下腔静脉穿刺门脉组的支架狭窄率低于右肝静脉穿刺门脉组。
2.4.3支架管径选择 门-体分流性肝性脑病是TIPSS术另一常见并发症，适度的分流是减少该类并发症发生的关键因素。国内外研究表明直径8mm的覆膜支架既达到分流作用，又避免肝性脑病的发生，其发生率为5%～10%，裸支架和直径10mm覆膜支架肝性脑病的发发生率约20%～30%，杨有等研究表明采用直径8mm的Fluency自膨胀覆膜支架，既能保持一定分流量，又能避免分流量大导致肝性脑病的发生。
2.5 TIPSS联合冠状静脉栓塞
单纯经皮经肝门静脉穿刺行冠状静脉栓塞术PTVE）虽能有效控制食管静脉曲张大出血，但术后短期内出血复发率高达35%～65%，并有腹腔出血、异位栓塞等风险，故临床已较少单独使用。TIPSS可在分流的同时行胃冠状静脉栓塞术（gastric coronary vein embolization，GCVE）GCVE，止血效果优于单纯PTVE。Tesdal等前瞻性对比研究95例门静脉高压症病人分别采用TIPS和TIPS加冠状静脉栓塞治疗，随访（48.7±37.8）个月，TIPS和TIPS加冠状静脉栓塞术后2、4年无出血率分别为61%、53%和84%、81%。两者术后存活率差异无统计学意义。TIPS联合曲张冠状静脉栓塞可减少消化道再出血的发生，增加门脉回流血量，增加肝血流灌注，改善肝功能，减小肝内分流的口径，降低肝性脑病的发生，且有益于预防支架狭窄和门脉血栓形成，提高临床疗效。
综上所述，TIPSS以其创伤小和令人满意的疗效，已成为门静脉高压症常用的介入治疗方法，临床应用中要合理选择术式，完善操作方法，选择先进内支架材料，最大限度地降低并发症。同时应有效结合分子生物学和临床研究，充分发挥其临床治疗优势，迎来TIPSS治疗的新纪元。