实体肿瘤治疗前后影像学评估研究进展与前景
随着现代医学的进步，肿瘤已经从不治之症，变为可防可治。肿瘤的治疗方法很多，但目前公认的方法主要有化疗、手术治疗、放射治疗、介入治疗、生物治疗等。无论何种治疗，都将会面临一些共同的问题，如治疗前的肿瘤分期、组织学证据、肿瘤标志物水平、疗效预测与治疗方案的选择等。尤其是治疗后的疗效评估，临床上将会重点关注术后肿瘤的转归，包括完全缓解、部分缓解、无效，还是进展及其白然转归如何等。以上这些问题，几乎都可以用现代影像学的方法来探索、解决。就目前实体肿瘤治疗前后影像学的研究现状予以简要介绍。
1 常用的影像学方法进展
超声影像是很好的筛查工具，平面CT、MRI和核素扫描也是大家很熟悉的影像学方法，对肿瘤的定位、定性和定量诊断都有较好的价值。随着多层螺旋CT、新型MRI设备及PET/CT的普及应用，其在临床上发挥的作用将越来越大。
1.1 三维CT 用于显示肿瘤供血及其与血管的关系、血供的解剖学变异、肿瘤体积测量、肿瘤的可切除性判断及其六方位显示肿瘤与周围器官的关系等临床关注的信息。
1.2 CT灌注成像 可用于肿瘤血流灌注及其恶性度的评价以及对肿瘤血管内皮生长因子（VEGF）水平的监测和转移风险的评估等。但由于射线辐射剂量问题，目前对其争议较大。
1.3 三维MRI 动态增强及其各种成熟的三维技术基本上可以达到CTA的效果，可用于了解肿瘤供血及其与血管的关系、肿瘤的可切除性判断及其与周围器官的关系。其软组织分辨力明显优于CT。
1.4 脏器断面DWI与全身DWI（大范围DWI） 是近年来研究的热点，属分子成像，脏器断面DWI可用于局部肿瘤治疗前后的疗效评估，尤其对化疗和放疗的疗效评估很有价值，有文献报道其对评估手术后的残留和复发也很有价值。全身DWI是一种局部DWI影像的三维重组的拼接技术，其影像类似于PET，故有“类PET”之称，与核素扫描相比，是非特异性的肿瘤全身评估，尤其对实性脏器与淋巴结转移有一定优势，但目前的研究报道不多，尚有待于进一步研究。
1.5 彩色多普勒超声 是很好的肿瘤筛查工具，对肿瘤的形态与血流评估有相当的价值。
1.6 ECT与PET 肿瘤核素显像如肿瘤受体显像、PET肿瘤代谢显像、基因表达显像、放射免疫显像以及放射性核素全身骨显像等均具有特异性强、敏感度高、无创、系统的特点，对肿瘤的分期、治疗方案的制定、疗效监测、肿瘤残留与复发的鉴别均具有较高的价值。
1.7 胃肠道成像 除传统的胃肠道造影仍占主导地位外，3DCT和MR水成像已经得到公认，其可对肿瘤进行分期并可判断肿瘤浆膜外侵犯的程度。
2 影像学主要评价指标
2.1 肿瘤的TNM分期 是临床确定肿瘤病人病变程度、评价病人预后、选择治疗方案的主要依据。因此，影像学应尽量提供有关信息。
2.1.1 肿瘤的T分期 主要指肿瘤的大小及其侵犯周围器官的程度。3D CT可以直接测得肿瘤的体积；增强CT或MRI、CTA或增强MRA可以显示肿瘤血供状态；MRI、3D MRI、磁共振胆胰管成像（MRCP）、磁共振尿路成像（MRU）、磁共振脊髓成像（MRM）、CT增强及其3D重组均有利于显示肿瘤与周围组织和器官的关系：CT灌注成像可用于评估肿瘤VEGF含量及其转移倾向，但还存在不确定因素。总之，很多新技术有助于对肿瘤进行精确的T分期，但如何精细成像是很关键的问题。核医学肿瘤整合素受体显像可以早期评价肿瘤的血管化情况。整合素受体在多种肿瘤细胞表面有高表达，尤其是在肿瘤组织的新生血管内皮细胞膜上有高表达，而在成熟的血管内皮细胞和绝大多数正常的器官组织上没有表达。18F标记的RGD序列多肽可以作为肿瘤组织和其他器官组织整合素αvβ3表达显像的示踪剂，可以特异评价肿瘤的血管化，有利于早期评估疗效。
2.1.2 肿瘤的N分期 主要指肿瘤淋巴结转移的程度。全身DWI、全身MRSTIR断面成像、3DCT及PET/CT均可以显示淋巴结的转移情况。但对直径＜1cm的淋巴结，哪种技术的定性能力更优还存在争议。开发特异性MR淋巴结对比剂可能会更有价值。从形态和DWI的ADC值以及观察淋巴结的形态来鉴别淋巴结的良恶性也是当前研究的热点，但很多问题尚无定论。
2.1.3 肿瘤的M分期 主要指肿瘤的远处转移情况。全身DWI、核素显像和PET/CT都有一定的价值。全身DWI是一种较价廉的成像方法，具有临床价值，甚至有研究认为其对脏器转移肿瘤的敏感性不亚于PET/CT，但因其干扰因素较多，尚无大组的对比研究报道。与PET/CT相比，全身DWI对脏器病变的显示具有优势。
2.2 肿瘤定性及其自然转归的观察 超声、CT、MRI、核素成像等影像均对肿瘤的定性有一定价值。近年来，随着三维成像技术的发展，对肿瘤体积测量与动态观察已逐步成为评价肿瘤良恶性的重要指标，对肿瘤倍增时间又有了很多新的认识。其中3D CT测量肿瘤的方法较成熟，多用于测量直径小于3cm、定性困难、活检困难以及病人不愿手术的肿瘤。肿瘤体积的测量也是观察肿瘤自然转归的很好方法。
2.3 肿瘤治疗前后疗效及康复阶段的评价 由于目前对实体肿瘤有很多有效的治疗方法，正确评价其疗效，对后续治疗至关重要。评价不准确，会造成治疗过度或不足，使病人的不良反应加大，预后变差。而正确的疗效评价，又是目前影像学研究的难点和热点。疗效评价主要包括以下几种情况。
2.3.1 完全缓解 主要指肿瘤经过治疗后，在3～6个月内复查，完全消失或完全坏死。完全消失，影像学评价相对容易，而目前有些治疗，如肝癌射频消融治疗、介入栓塞治疗等非手术治疗，常常很难使肿瘤完全消失，仅表现为肿瘤完全坏死，在肿瘤坏死区的边缘会有一些肉芽组织增生等病理改变，甚至还会出现治疗后多灶状坏死等不良反应。影像学表现比较复杂，甚至也会出现强化或结节增多而误为复发，因此评价起来要慎重。坏死病变CT扫描常表现为不强化，MRI可表现为环状强化，最主要的表现是其于T2WI上的信号强度与原发灶不同，DWI上其呈低信号，有鉴别意义，经2～3个月随访复查，病灶一般会逐渐缩小，更有鉴别意义。但是，由于肿瘤是一种全身性疾病，不能只注意局部，而忽略全身情况。所以，痊愈还意味着在相当一段时间内未见全身转移，这往往需要全身DWI或PET/CT的定期检测以及临床肿瘤标志物等综合判断。
PET肿瘤代谢显像可以用于早期疗效监测和预后评估。实验表明，无论放疗、化疗或内分泌治疗，凡是对治疗有响应的瘤组织（其肿瘤增殖减缓或停止，代谢活动降低）可表现为瘤灶血流速率降低、血流多普勒信号减弱、18F-FDG或11C-胸腺嘧啶核苷摄取减低，且这些表现在治疗开始后数日，甚至数小时内即可出现。因此，PET肿瘤代谢显像可在治疗开始后的早期即能提供治疗是否有效的客观证据，而不必等待数周，甚至数月才能通过肿瘤体积的变化来确定治疗效果。
2.3.2 部分缓解 主要指肿瘤经过治疗后，在3～6个月内复查，病变明显得到控制，其范围和体积缩小，或部分坏死，或凋亡。带瘤长期生存在各种断面成像中都可以观察到，但多数使用肿瘤截面的长轴径和其垂直短径进行测量，由于不同人测量点的不同，因此很难精确。3D CT体积测量是一种较精确的方法，可用于孤立性肿块且与周围非肿瘤组织密度差较大的肿瘤的观察。CT或MR增强扫描，有利于对肿瘤内部的坏死情况进行观察。近年来，应用MR断面DWI及其ADC值测量来观察肿瘤预后的研究日益增多，且有一定的价值，但尚缺乏大组的研究报道。因此全身定期的检测也是必要的。
2.3.3 进展 主要指肿瘤经过治疗后，在1～3个月内复查，肿瘤进行性长大或出现周围及远处转移。超声、CT增强和MR断面成像均可以观察，但各有优缺点。全身DWI+断面成像和PET是必不可少的全身评价方法。
2.3.4 术后改变的评价 主要指对外科手术、放射治疗、局部微创灭活治疗及介入治疗后的局部组织反应的评价。各种治疗后，肿瘤及其周围组织不会呈肿瘤缺失状态，都会有或多或少的出血、坏死、渗出、肉芽组织增生、纤维组织增生等改变，影像学表现非常复杂，因此鉴别肿瘤残留还是术后改变非常重要，且有相当的难度。一般采取术后1个月做1次基线片扫描，最好是MR平扫和增强，CT亦可。然后定期随访复查，如果局部软组织病变比基线片有增多，多考虑残留后复发：出现强化多认为是残留病变，但这种评价有很多不确定因素。近来，有利用MR DWI来鉴别术后改变和肿瘤残留的研究报道，认为术后改变，ADC值会升高：而肿瘤残留与复发，ADC值会降低，这是一种有价值的方法，但还需要大组的研究、循证。碘油CT用于评价肝癌介入治疗后，根据碘油沉积的密度与形态可对疗效进行评价。近来，有研究认为，MR平扫和增强扫描有利于发现CT难以发现的肝癌介入治疗后碘油沉积区内的微小残留病变，此点值得进一步探讨。射频与微波治疗后，MR平扫、DWI及增强扫描均有评价价值。
3 肿瘤可切除性评估和手术器官手术耐受性评估
3.1 肿瘤可切除性评估 肿瘤手术治疗前判断手术的可切除性在临床上是非常必要的，也是影像学研究永恒的主题。影像学应尽可能提供准确的肿瘤分期，尽可能显示肿瘤与邻近血管、神经、重要解剖结构的关系。在这方面，MRI更具优势，MRI或CT增强联合三维成像也很有价值。
3.2 手术器官的手术耐受性评估 手术治疗肿瘤时，术前不但要准确地评价手术的可切除性，还要评价被手术的器官及其全身对手术的耐受性。近年来，影像学在这方面的研究逐渐增多，且有相当价值。如通过CT的肝硬化分级、肝容积测量及肝脏灌注，通过MRI显示肝纤维化和硬化程度，可以进行肝储备功能评估：通过CT肺容积测量，可以进行肺功能评估；通过fMRI，可以进行脑功能区评估：通过肾脏核素扫描及尿路成像，可以进行肾功能评估等。在这些方面，还有很大的研究与开发潜力。
总之，对于肿瘤的诊断、治疗前分期评价与预后评价、治疗方案的选择及治疗后疗效评价等，影像学有一定研究价值，且具有广阔的发展前景。