肝血管瘤外科诊治进展
肝脏血管瘤（hepatic hemangioma cavemosum.HHC）是肝脏最常见的良性肿瘤之一，其中绝大部分为海绵状血管瘤，发病率相对较低，尸检发现率为0.35%-7%，临床以30-50岁女性多见，大多数无临床症状。近年来，由于各种影像诊断技术的进步及人们健康体检的意识增强，门诊肝血管瘤病人日益增多，无症状就诊比例逐渐增加。但目前对该病的基础和临床研究较少，尚缺乏成熟而严格的诊治标准，对肿瘤大小划分，手术适应征的界定，及术式的选择都存在一些模糊甚至是错误的认识。传统外科手术治疗与射频消融术、肝动脉栓塞、放射治疗、术中微波固化术、冷冻和硬化剂注射治疗等多种治疗手段共存，治疗方案尚未形成较为统一的临床路径供医患抉择。本文对目前肝血管瘤诊治、分类、手术适应征及其治疗方案的选择给以综述，为今后肝血管瘤诊治提供参考。
1 我国目前肝血管瘤的诊断
因肝血管瘤缺乏特异性临床表现，影像学检查（如B超，CT及MRl）是目前诊断肝血管瘤的主要途径。超声检查价格便宜，普及率高，安全可靠，重复性好，在临床常应用肝血管瘤的筛选。较多文献报道，B超小的肝血管瘤多为边界清晰的强回声占位，较大肝血管瘤则表现为边界清晰、内部回声杂乱、强弱不均。CT特征性表现为增强后“快进慢出”，结节样强化。崔彦，董家鸿学者报道MRI对本病具有特殊的诊断意义，12加权像表现为特征性的“灯泡征”样高信号，MRI诊断本病的敏感性为73%-100%，特异性为83%-97%，应列为B超之后的次选检查方法。依据上述影像学检查，肝血管瘤定位诊断并不困难，但当血管瘤发生坏死、液化和纤维化，而且不均质改变时，影像学可表现似肝癌。耿小平报道肝血管瘤与原发性肝癌相比，肝血管瘤患者一般病程较长，全身状况良好，肝功能绝大多数均在正常范围内，很少伴有肝炎及肝硬化病史，血AFP均为阴性。这些临床特征将有助于对本病的诊断。
2 肝血管瘤的分类
肝血管瘤按组织学分类分为：硬化型血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。但此种分类对肝血管瘤的治疗指导意义不大，目前多采用按直径大小分类。1970年Adam首次建议直径＞4cm者为巨大肝血管瘤；近20多年来多数学者倾向于将肝血管瘤直径＞10cm以上，称之为巨大肝血管瘤，直径＞15cm的肝血管瘤为特大血管瘤。另外较多文献报道将直径大于5cm.10cm作为手术的适应症，王学浩等则将直径＞10cm甚或＞15cm的HCHs划定为手术指征。目前温浩教授等根据肝血管瘤大小建议将肝血管瘤分类：≤5cm（小血管瘤）；5cm-10cm（血管瘤）；10cm-15cm（巨大血管瘤）；＞15cm（特大血管瘤），可能具有一定的指导肝血管瘤患者治疗方案的选择，为肝血管瘤的诊治提供有效参考。
3 肝血管瘤的治疗
3.1 手术治疗
3.1.1肝血管瘤包膜外剥除术包膜外剥除术 肝血管瘤多呈膨胀性生长，可压迫周围肝组织形成一层薄的纤维包膜，该界面血管少，可沿该界面进行钝行分离，剥脱出血管瘤，即为“血管瘤包膜外剥除术”，可达到出血少、彻底切除病灶的目的。赵日省报道对126例巨大肝海绵状血管瘤实施了剥除术，同时采用入肝血流间歇性阻断的方法。全部肝海绵状血管瘤均被成功剥除，无手术死亡，术后发生右胸腔反应积液和切口感染共15例（11.9%），随访72例，无一例复发，均恢复工作。同样温浩教授对320例肝血管瘤诊治探讨中也提出：该术式与解剖性肝切除术相比，术后并发症显著减少，并建议当肿瘤部位和技术因素适当时首选剥除术。总之该术式优点：①瘤体剥除完整，复发率小；②血管瘤包膜血管少，沿包膜外剥脱，因此出血相对少，减少输血率，患者恢复体质快；⑧对肝脏损伤轻，此术式尽可能的保留了正常肝组织，患者术后肝功能恢复快；④减少对重要肝内血管和胆管的损伤，减少出血，也降低了胆瘘的发生率；⑤操作简单，安全可靠，便于推广。需注意的是：为减少术后并发症，减少术中出血，在行肝血管瘤包膜外剥除术时，术中运用间断性入肝血管阻断法及选择性半肝阻断，患者肝血管瘤剥除出血量、输血率均和其他治疗方式相比有明显的减少。目前包膜外剥除术已成为治疗肝血管瘤的主要术式。
3.1.2 解剖性肝切除术 解剖性肝切除术根据瘤体的大小和部位不同，有肝段切除、肝叶切除、多肝叶切除、半肝切除等。解世亮等对160例CHL的临床治疗进行回顾分析，其中66例行肝脏部分切除术，术后三年内复发率为4%，30例行CHL缝扎术，3年内复发率40%，37例肝动脉栓塞术3年内肿瘤增大占67%，27例放射治疗效果不明显，因此提出肝部分切除术是治疗单一较大血管瘤的最有效方法。Yao等采用解剖第三肝门法，为62例紧贴腔静脉的巨大CHL（瘤体平均直径20.6cm，范围8cm-36cm）成功实施肝脏部分切除术切除瘤体，手术死亡率和严重并发症的发生率均为0，术后随访4-84个月全部情况良好，因此认为肝脏部分切除术仍然是巨大CHL的有效治疗方法。温浩教授对320例肝血管瘤诊治探讨中，行解剖性规则肝叶切除66例，研究认为对于直径＞15cm占据整个半肝血管瘤者，解剖性肝切除术仍然是有效的治疗方法。依据上述综述报道我们认为对于巨大肝血管瘤，容易侵犯肝门等重要血管及胆道，包膜外剥除或不规则肝叶切除，有可误入血管瘤组织，导致术中大量出血及产生术后胆瘘，创面出血等并发症，此时考虑只要患者全身情况良好，剩余的肝组织代偿功能尚可，无肝硬化，肝功能正常，可行解剖性肝切除。解剖性肝切除术仍然是巨大血管瘤的有效治疗方法。目前瘤体体积是肝解剖性切除的重要危险因子，仔细术前准备，阻断肝门血管，减少瘤体体积，减少术中失血量，可以增加手术的安全性。但是解剖性肝切除存在如下缺点：切除部分正常肝组织，创伤大，术中失血较多，切除术后并发症的发生率相对较高。
3.1.3 肝血管瘤腹腔镜手术治疗 1991年Reich等最早用腹腔镜切除位于肝脏边缘的良性肿瘤。1993年Wayand等完成腹腔镜下肝脏Ⅵ段转移癌切除。近年来，国内学者亦陆续应用腹腔镜技术进行肝血管瘤核和肝脏其他良性肿瘤及肝癌的切除手术。肝脏血运丰富，出血、气栓等风险颇大。腹腔镜肝脏切除术对于手术者要求相当高，既要有开腹肝切除术的经验，又要具备熟练的腹腔镜操作技术。同时，理想的手术器械对于完成腹腔镜肝脏切除术必不可少，而掌握好腹腔镜下肝血管瘤切除术的指征则更显重要。张志波，郑树国等报道20例完全腹腔镜下肝血管瘤的切除，未发生手术死亡，无腹腔内出血、胆漏、感染及肝功能衰竭等并发症发生。术后恢复快，住院时间短，随访期间无症状再发和肿瘤复发；指出腹腔镜下左外叶和左半肝切除有望成为治疗肝血管瘤的标准术式。而右肝后叶、中肝叶和尾状叶等部位的肝血管瘤，因位置特殊，易发生大出血，行全腹腔镜肝切除术目前尚存在一定难度。
3.1.4 肝血管瘤缝扎术 由于既往对肝脏解剖认识的不足，采用血管瘤捆扎术，瘤体愈小，捆扎时间愈长，效果愈好，而瘤体愈大，捆扎时间愈短，则效果愈差。吴伯文，吴盂超，等认为多发小血管瘤或者主瘤体切除后其它肝叶有散在小血管瘤者均可采用本法，且在缝扎时，应已肝脏前后方向为轴心，既便于操作又可以减少门静脉和胆管支的误缝扎。对较小的瘤体是一种安全、有效、简便的治疗方法。但近年来随着对肝脏解剖的更深刻的认识及医疗技术的进步，血管瘤搁扎术术后复发率及血管瘤再次增大的比例加大，运用逐渐减少。有报道缝扎术后3年内复发率高达40%。
3.2 射频消融术 （RFA）RFA治疗原理是高频电流使组织离子随电流的方向产生震动，从而使电极周围组织离子相互摩擦产生热量，使肿瘤组织产生凝同性坏死。RFA治疗可通过经皮B超引导、腹腔镜下、开腹等方式进行。刘寒春，许若才等报道86例102个病灶进行经皮射频消融术，包括重复治疗的9个病灶，所有病例均顺利完成治疗；指出在掌握好指征和技术规范的前提下，RFA可作为肝血管瘤治疗的选择方法之一，尤其对较小的血管瘤，具有安全、可靠、微创、方便等特点。董家鸿，刘祥德等报道治疗18例直径5cm以下的肝血管瘤中指出：对于直径5cm以下有症状的肝血管瘤的治疗方式可考虑首选RFA，对于无症状的肝血管瘤，为了消除其心理压力亦可采用RFA进行治疗。总结相关文献我们认为RF'A适用于：位于肝脏表面、远离肝门、膈肌、远离胆囊肠管等空腔脏器的小血管瘤（≤5cm）。对位于肝脏较深部位的较大病灶以开腹外科切除为宜，必要时对多发病灶可进行主病灶切除、次病灶射频消融治疗。优点：RFA治疗HCH具有微创、术中出血少、术后住院时间短、并发症少、费用低、安全有效、可重复等优点。缺点：对肝血管瘤位置要求严格（对邻近肝门、膈肌、胆囊肠管者不适用），且对较大血管瘤治疗不彻底，血管瘤短期内增大，易复发等。
3.3 肝动脉栓塞治疗 80年代中期以来许多作者鉴于肝动脉捅管栓塞术（TAE）治疗肝癌的经验，对肝血管瘤施行TAE术。其理论基础是肝血管瘤主要由肝动脉供血，经过栓塞后部分血管瘤可缩小机化。Huang等报道7例肝血管瘤患者肝动脉栓塞术后发生肝内、外胆管狭窄、胆汁性肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝叶萎缩等并发症。肝海绵状血管瘤多为成人、且非增生或肥大性生长、应无幼稚内皮细胞特性，反复介入之可能亦少，其效果值得研究。同时，平阳霉素副作用虽少但引起肺纤维化和大剂量动脉内使用时损伤动脉内膜的副作用也不可低估。TAE治疗肝血管瘤仍有争议，其原因有：①TAE对小血管瘤的效果较好，但≤5cm的血管瘤往往不须治疗，因此也没有行TAE治疗的必要；②大血管瘤的TAE治疗长期效果差，难以达到瘤体缩小机化的目的，通常还需要手术治疗。解世亮报道8例肝血管瘤大于15cm，经给予肝动脉栓塞治疗后3周，再次行肝血管瘤切除，获得满意疗效。对病变范围极大，已侵犯绝大部分肝组织或紧邻大血管或伴于中央重要部位，无法或无条件切除者，可行肝动脉栓塞术。但为避免肝功能严重受损和胆道缺血坏死，建议不要轻易行肝周有动脉的广泛栓塞与结扎。介入治疗报道虽然不少，但多只能暂时控制症状而少见有根治者临床报道。
3.4 微波凝固术 开腹发现极大瘤体无法切除，又无法显露肝动脉行肝动脉栓塞、结扎者，可选择微波凝同治疗。利用微波高温凝固，对远离肝脏重要解剖管道结构的瘤体，在第一肝门阻断下，采用多点逐一凝周的办法，可显著缩小肿瘤体积，尤其对纤维化明显的瘤体效果较好。值得注意得是多囊状血管瘤穿刺针孔不易凝同止血，且疗效稍差，应慎重选用。崔彦，董家鸿等报道。微波固化是一种有效的治疗方法，但有一定并发症，较大瘤体常固化不完全，因此，选择微波固化治疗应慎重。
总之，肝血管瘤的临床分类和治疗方案目前尚不统一，而且手术指征及术式的选择存在着较多争议。随着对肝血管瘤自然病程的深入了解，其手术的恰当时机和指征有着新的不同认识。大多数学者认为肝血管瘤是良性病变，生长速度缓慢，自发性破裂也甚为罕见。丁于涛报道肝血管瘤自发性破裂很少见，迄今全球报道仅几十例。血管瘤治疗的重点在于如何解除症状及预防性控制巨大的、多发性的瘤体破裂出血可能，同时还应充分考虑到可能不同治疗方案带来的相应的并发症，对有争议尤其无临床症状体征患者，切勿过度手术治疗，以免因诱发术后并发症而造成的医疗事件。我们根据对确诊并且非破裂的肝血管瘤的分类，提出做多中心临床治疗前瞻性研究，并严格其适应征：对直径≤5cm（小血管瘤），破裂的几率极小，尤其无临床症状表现者，多无需手术，可定期随访，了解其生长变化情况；但对于精神思想负担较重者及位于肝脏表面或离血管胆道较远者，则可首选非手术治疗方法射频消融治疗；对合并腹部其他外科疾病如胆囊结石等需手术者可预防性肝血管瘤切除；对5cm-10cm血管瘤，根据文献报道破裂的可能性亦较小，若有症状可考虑手术治疗，若无症状者仍可建议选择随访观察治疗；对10cm-15cm（巨大血管瘤），破裂的可能性增大，建议行手术治疗；＞15cm（特大血管瘤），破裂的可能性随着直径大而明显增大，建议对患者做好充分的解释后手术治疗。对于那些生长在肝实质内的中央型血管瘤，手术难度较大，治疗可考虑多种治疗方法和途径；如1：肝动脉栓塞术，2：射频消融术，3：微波凝固术等。