颈动脉狭窄介入治疗的研究进展
近年来，随着血管内技术的快速发展和介入器材的不断改进，颈动脉狭窄的血管内介入治疗取得了瞩目的成果，特别是今年发表的颈动脉内膜切除和支架血流重建对比试验（Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stent Trial，CREST）结果将对颈动脉狭窄的介入治疗起到极大的促进作用。现就介入治疗在颈动脉狭窄方面所取得的研究进展作一综述。
1颈动脉内膜切除术（Carotid Endarterectomy，CEA）和颈动脉支架置入术（Carotid Artery Stenting，CAS）的疗效比较
颈动脉粥样硬化性狭窄为缺血性卒中的重要病因之一，约占全部缺血性卒中病因的15%～20%。颈动脉狭窄导致缺血性卒中风险增高的程度与狭窄严重程度和是否有症状直接相关。北美症状性颈动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）结果显示，对于重度颈动脉狭窄患者（狭窄≥70%），即使采用最佳的药物治疗，2年内卒中复发率仍高达26%；而CEA可使术后2年卒中发生率降至9%，显著优于最佳的内科治疗。目前，CEA已成为治疗颈动脉狭窄或闭塞的一种安全有效的标准术式。然而，CEA术中的血流阻断时间较长，创伤较大，操作相对复杂，近年来，随着血管内介入治疗技术的飞速发展，CAS开始于临床应用并取得了良好效果。CAS与作为颈动脉狭窄标准术式的CEA的疗效比较，是近年来脑血管病研究的热点。为此，国际上开展了多项多中心随机对照研究。
2001年的颈动脉和椎动脉腔内血管成形术研究（Carotid and Vertelral Artery Transluminal Angioplasty Study，CAVATAS）是第一个比较CAS与CEA优劣的多中心随机对照试验。该试验随机纳入了24个中心的504例患者，其中CAS组251例（支架26%，球囊成形74%，术中未使用脑保护装置），CEA组253例。术后30d的CAS与CEA脑卒中或死亡发生率差异无统计学意义（10.0%vs9.9%）。3年随访同侧脑卒中的发生率两组亦无明显差异。
CEA高危患者保护性支架置入和血管成形术研究（The Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy，SAPPHIRE）是第一个对CEA与脑保护下CAS进行比较的前瞻性多中心随机对照试验，共纳入29个中心的334例患者。结果表明，带保护装置的血管成形术1年内严重不良事件发生率为12.2%，而手术为20.1%，血管成形术的各项终点事件结果均优于手术（死亡：6.9% vs 12.6%，卒中：5.7% vs 7.3%，心肌梗塞：2.5% vs 7.9%）。基于这些资料，有远端保护装置的颈动脉支架2005年被美国食品药品管理局批准可用于颈动脉狭窄≥50%的有症状患者和狭窄≥80%的无症状患者。
颈动脉支架辅助经皮血管成形术与内膜切除术比较试验（Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy，SPACE）的研究目的是要证明低手术风险、有症状且颈内动脉狭窄＞50%的患者行CAS不劣于CEA，共纳入35个中心的1200例患者，CAS中有27%的患者应用了脑保护装置；术后30d脑卒中或病死率CAS组为6.84%，CEA组为6.34%，两组间差异无统计学意义。在SPACE的中期随访中，CEA组围手术期卒中和死亡以及2年内同侧缺血性卒中的发生率为8.8%.而CAS组为9.5%（P=0.31）。SPACE的中期结果提示，如果患者治疗成功而且无并发症，CEA和CAS的卒中风险都很低且非常接近。
症状性颈动脉重度狭窄患者内膜切除术与血管成形术比较试验（The Endarterectomy Versus Angioplasty in patients with Severe Symptomatic carotid Stenosis，EVA-3S）由于CAS组卒中和死亡风险增高2.5倍而提前中止。值得注意的是，该试验支架组脑卒中发生率甚至高于之前不用支架或远端保护装置的其他颈动脉介入治疗试验，支架组并发症发生率高的原因可能是手术者缺乏颈动脉操作和远端保护装置的经验。此外，支架组患者的药物治疗方案欠佳，术前及术后接受双重抗血小板治疗者分别占83%及85%，与标准所要求的术前3-5d开始至术后至少30d需给予双重抗血小板治疗的原则相违背。在之后的4年随访中，CAS组和CEA组围手术期后同侧卒中风险较低并且相似（分别为4.49%和4.94%），也从另一方面说明了CAS操作者经验和围手术期药物处理对试验结果的影响。
有鉴于此，欧洲血管外科学会于2009年发表了颈动脉狭窄有创性治疗的适应证和技术指南，推荐：①对于有症状患者，手术是目前最佳的治疗选择（A级推荐）；②成功的CAS对卒中的中期预防效果与CEA相似（A级推荐）；③对于无症状患者或CEA手术风险很高的有症状患者，应在围手术期卒中和死亡发生率较低的大型中心或在设计良好的临床试验中进行CAS治疗（C级推荐）。
由于之前的研究存在试验设计欠科学、对操作者资质要求不一或所采用的介入材料不统一等不足，美国国立卫生研究院于2000年发起了一项多中心随机对照试验——颈动脉内膜切除和支架血流重建对比试验（CREST），用于比较有远端保护的颈动脉支架置入术对狭窄≥50%的有症状患者和狭窄≥70%的无症状患者的疗效。该试验严格挑选有经验的试验中心并加强质控，并要求在支架组中所有患者均使用相同的远端保护装置和自膨式支架（Accu-net，Acculink，Guidant）。试验结果于2010年5月在线发表于《新英格兰医学杂志》。该试验纳入2502例有或无症状颈动脉部分狭窄患者，中位随访时间为2.5年。CAS和CEA组患者主要复合终点事件（卒中、心梗、围手术期死亡和同侧卒中）发生率差异无统计学意义，分别为7.2%和6.8%（P=0.51）。两组间性别与症状有无的主要终点事件差异均无统计学意义。4年卒中和死亡率CAS为6.4%，CEA为4.7%，P=0.03；其中有症状患者分别为8.0%和6.4%（P=0.14），无症状患者分别为4.5%和2.7%（P=0.07）。在围手术期，CAS组患者卒中发生率显著高于CEA组（4.1% vs 2.3%，P=0.01），但心肌梗塞发生率低于CEA组（1.1% vs 2.3%，P=0.03），死亡率相似（0.7% vs 0.3%，P=0.18）。围手术期后，CAS组和CEA组同侧卒中发生率均较低（2.0% vs 2.4%，P=0.85）。该试验表明，尽管在围手术期风险不同，CAS组卒中发生率较高，而CEA组心肌梗塞及颅神经损伤发生率较高；但颈动脉狭窄患者不管有无症状，CAS和CEA组患者的主要复合终点事件（卒中、心肌梗塞及死亡）的风险并无差异。同时，CREST试验中上述事件发生率均较低，治疗安全性均优于既往随机试验结果，说明在有经验的中心进行的CEA和CAS，围手术期并发症较少，预后较佳。CREST的试验结果将对颈动脉狭窄的治疗产生深远影响，即将推出的指南或许将因此而做出修改。
2 改善颈动脉狭窄介入治疗的转归
2.1 培训和经验 美国神经病学学会、神经外科医师协会、美国介入和治疗放射学学会及其他相关学术团体就颈动脉及颅内血管介入诊疗的培训、能力评价和准入机制发表联合声明，要求对主动脉弓上血管内操作的介入治疗医生的培训内容应包括脑血管病的认知培训、诊断性血管造影培训及介入培训等三个方面，并强调应通过每年维持一定的最少操作量来保持技术水平。
2.2 药物治疗 McKevitt等研究了双重抗血小板治疗对CAS的影响。在这项随机对照研究中，对75mg阿司匹林+24h肝索与75mg阿司匹林+介入操作前6-12h服用负荷量氯吡格雷（300mg）进行了比较。结果表明，双重抗血小板治疗能显著降低神经系统并发症发生率（25% vs 0%），而且不会增加出血性并发症。阿司匹林的最佳剂量为75～325mg，而氯吡格雷为75mg，均需在CAS术前至少3d开始服药。在紧急情况下，可在CAS术前6-12h给予单剂氯吡格雷（300mg）。双重抗血小板治疗至少应持续至CAS术后1个月，最好为3个月。
3 展 望
颈动脉狭窄介入治疗的研究是脑血管病领域的热点和焦点，有两项有关最佳药物治疗（Optimal Medical Therapy，OMT）、CEA和CAS疗效对比的随机对照试验值得关注，～项为SPACE-2研究：在无症状颈动脉狭窄患者中对目前OMT、CAS和CEA三者进行比较；另一项是跨大西洋无症状颈动脉介入治疗试验（Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial，TACIT）：在无症状颈动脉狭窄患者中，比较OMT+CAS或CEA方案与仅用OMT方案对预防卒中和死亡的作用。
CEA对颈动脉狭窄的疗效已为近50年的临床实践和多项多中心随机对照试验所证实，在西方发达国家已广泛开展，但内膜切除术在我国的开展却因各种各样的原因而十分有限，与我国为数众多缺血性脑血管病患者的需求相差甚远。因此，颈动脉狭窄的介入治疗在我国显现出更为广阔的应用前景。近年来诸多CEA与CAS疗效比较的随机对照试验特别是今年公布的CREST试验结果，也证实了CAS在颈动脉狭窄中的作用。随着支架工艺的不断完善、远端栓子保护装置的广泛应用和操作者经验的不断增加，我们有理由相信，介入治疗将在颈动脉狭窄的治疗中异军突起，成为颈动脉狭窄治疗方案（最佳药物治疗、颈动脉内膜切除术和介入治疗）中不可或缺的一种治疗方法。