下肢缺血性疾病的介入手术干预
下肢缺血性疾病是周围血管疾病中最常见一部分，包括动脉粥样硬化、血栓、非心源性血栓与炎症等。据权威统计结果，当下肢缺血性疾病病情发展至严重肢体缺血期时，自然病程1年后，仅有50%患者未截肢生存，达25%的患者截肢，其余25%的患者死于心脑血管事件。积极治疗能够延缓截肢时间、降低截肢高度。发生于下肢动脉的疾病，较为常见的病变是动脉粥样硬化和血栓栓塞，均表现为缺血性改变。现主要讨论下肢缺血性疾病的介入治疗原则和最新治疗进展。
1 概述
下肢缺血性疾病是多种原因引起的以狭窄或闭塞为主要病理改变的疾病，可以由动脉硬化性闭塞症、糖尿病下肢血管并发症、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞等不同疾病所引起的相同或相似的病理改变，即下肢动脉狭窄或闭塞。血管本身病理改变主要有以下几个方面：①动脉硬化性闭塞症，又称为闭塞性动脉粥样硬化症，最为多见，是由于动脉粥样硬化斑块增大、融合及血栓形成，造成动脉管腔狭窄和闭塞，多见于40岁以上的中老年人，多数合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压病等。②血栓闭塞性病变：以小动脉血栓闭塞病变为主的主要见于血栓闭塞性脉管炎，内膜增厚，中膜成纤维细胞增生，继发血栓形成，造成管腔向心性狭窄和闭塞，以青壮年多见；以较大动脉血栓性病变者主要见于在动脉硬化、狭窄的基础上，慢性血栓形成，或来源于他处的栓子脱落（常源于左心房附壁血栓）栓塞下肢动脉。③糖尿病下肢血管并发症（糖尿病足）：糖尿病足常由于糖尿病患者长期的血糖控制欠佳，周围神经病变、血管病变和相继伴发的感染性病变相互作用所引起。其中血管病变主要表现为：动脉粥样硬化伴管腔狭窄、闭塞和（或）血栓形成，以及感染引起的微血栓形成。④多发性大动脉炎：其基本病理改变为大动脉的急性渗出、慢性非特异性炎症和肉芽肿。动脉粥样硬化和糖尿病是下肢缺血性疾病最主要的两大全身性基础病变，其中糖尿病的患者发生严重下肢缺血性疾病而不得不截肢的发生概率是非糖尿病患者的15倍。测定踝肱指数和询问间歇性跛行病史是最常见和最简便易行的诊断手段。
下肢缺血性疾病并不少见，若以间歇性跛行为诊断标准，每年在30～44岁人群中，每万人中有6例男性和3例女性发病；在65～74岁中，每万人中有61例男性和54例女性发病。Cassar认为在年龄＞65岁的人群中，周围血管疾病的估测患病率为20%，但是多数由于长期无临床症状或症状不典型而被忽视。由于病程进展缓慢，症状不典型以及诊断标准的不同，使得不同的研究小组对于下肢缺血性疾病发病率调查结果相差甚大。下肢缺血性疾病的高危人群包括：①年龄≥70岁；②年龄在50～69岁，有吸烟或糖尿病史；③年龄＜50岁的糖尿病患者，有一项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史≥10年；④与劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛；⑤下肢脉搏检查异常；⑥确诊的冠状动脉粥样硬化、脑血管或肾动脉疾病。研究表明，C反应蛋白、血浆纤维蛋白原、同型半胱氨酸和白细胞介素6增高也是全身动脉硬化危险因素。对于有以上危险因素的高危人群应该在临床工作中给予重视，争取做到早预防、早发现、早治疗。
在治疗上应以重新疏通血管，建立肢体远端血供为目的。针对不同的病因和程度，介入放射学治疗的主要方法有动脉内溶栓、球囊扩张、支架置人、内膜下血管成形术等。
2 经导管动脉内溶栓
对于血栓性病变造成的下肢动脉栓塞，临床上常以急性下肢动脉闭塞为主要表现，在早期进行溶栓治疗，会取得良好效果。如果经静脉溶栓，到达血栓局部的药物少，很难达到足够的有效血药浓度；加大给药剂量又往往容易造成其他系统严重的并发症。在20世纪70年代，Dotter等首先提出动脉局部溶栓术后取得满意的临床疗效。将导管插入动脉血栓内部或血栓近端进行尿激酶溶栓的优点有以下几个方面：①尿激酶直接激活纤溶酶原，溶栓可在血栓内完成，因此局部灌注尿激酶能发挥迅速而强大的作用，局部尿激酶灌注只需全身用量的1/10～1/100，即可在局部产生明显的溶栓效果。②使用多侧孔溶栓导管深入血栓的方法，大大增加了尿激酶与血栓的接触面，而且通过导丝与导管的机械作用，使血栓破碎后更易溶解。③随时造影观察血栓溶解情况，及时调整导管位置和尿激酶剂量。④尿激酶用量小，全身并发症少。影响局部溶栓的因素：发病时间、血栓范围、血栓的所在部位、是否合并慢性动脉血栓闭塞等。血栓的形成原因不同，溶栓效果也就不同，动脉粥样硬化性闭塞合并的慢性血栓，由于部分血栓已经机化，溶栓效果差；急性新鲜血栓溶栓效果明显。置管溶栓时，导管应尽量靠近血栓或插入血栓中，使尿激酶和血栓完全接触。溶栓时加用抗凝药可加速溶栓，同时防止再次形成新鲜血栓。常用药物为尿激酶250000～500000U/d，低分子肝素钠3000～4000U.每天2次。溶栓术中每天监测凝血常规2～3次，将凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间调整在正常值2倍，以防止并发症发生。
研究表明，只要病例选择适当，经溶栓治疗后80%的患者可以不必截肢；在手术取栓组和动脉内置管溶栓组治疗急性下肢动脉闭塞性病变中，两组出血、血栓栓塞的发生率以及患者病死率比较差异无统计学意义，而经导管溶栓的方法创伤明显小于手术取栓。介入溶栓动脉穿刺点的出血发生率很低。对于陈旧性的动脉内血栓可以采用腔内斑块旋切术，直接清除血栓及动脉斑块，恢复血流，在临床治疗中取得了一定的疗效，是对溶栓术的重要的补充。
3 球囊血管成形术
1964年Dotter等首先使用同轴导管对狭窄血管进行扩张来治疗动脉狭窄性病变，开创了血管成形术治疗的先河。最早期的方法是使用逐渐增粗的同轴导管进入血管，逐渐扩张管腔。然而，这种方法不仅操作复杂，而且风险高，不适宜远端走形复杂的小动脉扩张，同时增加了穿刺点血管的损伤。于是球囊导管应运而生，以直径较小的导丝进入靶血管，引导球囊导管进入到血管狭窄段，在X线透视监视下加压注入稀释的对比剂，使球囊适度膨胀，从而对靶血管进行扩张，消除狭窄。血管成形术具有安全有效和可重复操作的特点，其主要机制在于以球囊扩张狭窄硬化的动脉内膜，同时破坏病变部中膜平滑肌的弹力层和胶原纤维，使动脉粥样硬化斑块被压缩、中膜被伸展，狭窄的血管腔得以恢复，缓解了肢体缺血的各种症状。
血管成形术在治疗膝关节平面以上的局限性动脉狭窄和（或）闭塞引起的下肢缺血性疾病的疗效已经得到了肯定。Faglia等通过对997例患有下肢动脉病变的患者行血管成形术术后进行了为期（26±15）个月的追踪随访，其中17例患者术后截肢，1例死亡，33例出现非致命性并发症，87例出现临床再狭窄，5年的再通率达88%。该观察结果充分肯定了血管成形术对髂一股段下肢动脉狭窄病变的治疗效果。
当狭窄发生于膝以下较细动脉（如胫前动脉、胫后动脉、腓动脉等）时，用普通球囊逐段扩张增加会手术风险，很容易造成动脉夹层或动脉瘤，疗效难以保证。有学者研究发现，冠状动脉专用球囊应用于膝下动脉可获得较理想的扩张效果，对冠脉球囊进行改造，将球囊设计为表面亲水涂层的长锥形，球囊长度达8cm以上，直径在4mm以下，此球囊导管顺应了膝下动脉管腔“细长弯曲”的特点，减少了短球囊分段扩张后产生大量细小夹层或动脉破裂之弊，近期疗效满意。自长球囊应用于膝以下动脉血管成形术治疗以来，已有大量临床患者获得成功治疗，膝以下动脉血管成形术术后可迅速恢复远端组织供血，促进缺血性溃疡愈合，有利于截除坏死足趾后的伤口愈合。Conrad等对144例患者（155肢）行长球囊膝以下动脉血管成形术术后进行为期O～54个月的随访，在随访期超过40个月的患者中，通畅率达62%。国内对56例糖尿病足的64条患肢进行长球囊扩张后置入支架，进行平均3个月的随访分析，近期肢体通畅率可达92.8%（52/56）。
4 支架置入术
单纯的血管成形术迅速缓解患者临床症状，在短期内取得了满意的临床疗效，但是随着时间的推移，术后再狭窄率高，远期疗效尚待观察。造成此现象的原因之一就是扩张后缺乏支撑，管壁弹性回复，再狭窄发生率较高。
对于髂一股动脉狭窄，尤其是短段狭窄，支架置入术的技术成功率均高于90%，远期通畅率较满意。Schillinger等将104例有明显间歇性跛行的节段性下肢动脉狭窄患者进行随机分组，51例行支架植入术，53例行血管成形术，6个月随访时，支架植入术组的再狭窄率为24%，血管成形术组为43%，12个月时再狭窄率分别为37%、43%。泛大西洋协作组织指南认为，支架置入术不应作为下肢动脉狭窄的常规治疗方法，但可以作为单纯球囊扩张失败或出现并发症时的补救措施。
对于膝关节平面以下动脉的支架成形术能否提高术后远期通畅率还存在较多争议，但随着小直径、高支撑力支架的出现，膝以下动脉的支架成形术的应用日益增多，各种支架被相继开发，金属裸支架、药物洗脱支架、碳涂层支架、可吸收支架等新型支架均有一定的疗效。近年来，可吸收支架是防止支架放置后再狭窄研究的热点之一，这种支架在提高早期动脉支撑的同时，又可避免长期存在刺激平滑肌细胞的增生，具有潜在的临床价值。
5 切割球囊成形术、冷冻球囊成形术
切割式球囊是在1989年发明的一种特殊球囊，其表面捆绑有3～4把显微外科刀片，刀片纵行镶嵌于球囊壁，进行球囊扩张时，在球囊未完全打开之前，刀片先伸出，纵行切开血管腔内膜，随后球囊完全扩张，做到“先切后扩”，使切口之间的内壁在扩张时保持完整，管腔内膜撕开或损伤局限于切口处，这种控制性损伤可以减少内膜严重不规则撕裂，血管内膜受到的牵拉减轻，从而可以最大限度地减少内皮细胞损伤，同时亦可减少弹性回缩。虽然，理论上切割球囊可以最大限度地减少血管成形术时血管内膜不可控制的不规则损伤，降低再狭窄的发生，但在Petra等的研究小组通过对连续的39例动脉支架内再狭窄患者分别随机行普通球囊扩张术或切割球囊扩张成形术，术后6个月的随访，行常规球囊扩张者的再狭窄率为73%（16/22），踝肱指数平均为0.75，最大无痛步行距离平均为103m；在行切割球囊组中，再狭窄率为65%（11/17），踝肱指数平均为0.83，最大无痛步行距离平均为117m，两组数据对比无明显统计学意义，并不能认为切割球囊的疗效优于传统球囊。
冷冻球囊血管成形术是将血管成形术技术和冷冻技术相结合的一种新型术式。进行传统球囊扩张术治疗下肢动脉狭窄时，血管内膜出现损伤，血小板积聚、血管平滑肌增生以及动脉弹性回缩导致术后再狭窄发生率居高不下。采用局部低温技术可以使部分敏感平滑肌细胞发生程序性凋亡，有效建立肢体远端血供，缓解临床症状。术中通过在球囊中注入的液态一氧化二氮，气化后产生8.08×105Pa的压力，使球囊体积膨胀、温度降低，对狭窄段进行扩张的同时使局部温度降低到-10℃左右，持续约20s，然后重复数次（球囊壁上有不透X线的标记，扩张时可以正确反映球囊的形态）。2004年，Fava等首次将其应用于临床并进行了报道，在15例下肢缺血患者的冷冻球囊血管成形术中，手术成功率为93%，术前踝肱指数为0.64±0.08，术后1个月和3个月分别为0.94±0.09、0.92±0.10.术后6个月血管造影显示无再狭窄；术后（14±4）个月行血管造影，通畅率为83.3%。Das等进行的多中心前瞻性临床试验中纳入111例下肢动脉病变患者，行冷冻球囊血管成形术后，技术成功率为97.3%，狭窄程度由原来的（86.9±l3.6）%降低到术后的（15.5±16.9）%。由于目前尚缺乏大宗的冷冻球囊血管成形术与其他各种治疗方法的随机对照临床试验，不能证明其远期疗效优越性，所以在TASC的指南中没有将该技术作为下肢动脉病变的首选治疗方法。
6 内膜下血管成形术
内膜下血管成形术（subintimal angioplasty，SIV）是指在动脉闭塞段人为造成内膜下的夹层而形成的新的人工血流通道。最早始于1989年，由Bolia应用于下肢股浅动脉及腘动脉闭塞性病变的。SIA适应于较长段的下肢各级动脉内出现导丝不能通过的完全闭塞，而且闭塞段的两端管腔存在；合并心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，外科手术耐受性差者；已行动脉旁路转流术，转流桥闭塞，但其近、远端动脉管腔存在者。
与外科的旁路手术相比较，在TASCⅡC/D分级的患者中，SIA术后5年的症状缓解率为82.8%，明显高于外科旁路血管手术（68.2%），前者的平均住院费用也低于后者（分别为5662欧元、9172欧元）。通过对1989～2008年发表的相关英文文献进行荟萃分析显示，2810条下肢进行SIA治疗的技术成功率为85.7%（95%CI：83.3%～87.7%），1年的通畅率和保肢率分别为55.8%（95%CI：47.9%～63.4%，1342肢）和89.3%（95%CI：85.5%～92.2%，2810肢），充分说明SIA治疗可以作为下肢缺血性疾病的常规治疗选择方案。SIA术后是否植入支架对疗效无明显影响，近期Schmieder等对368位患者（382肢）进行了回顾性的分析，SIA+支架组的1年通畅率与保肢率（50%，70%）与单纯SIA组（45%，78%）比较差异无统计学意义，就目前资料来看，尚不能说明SAI后支架置入的必要性。
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介入放射学技术已经成为治疗下肢缺血性疾病的主要方法之一。在临床实践工作中，要密切与血管外科合作，对患者进行规范化评估，严格把握适应证，制订综合治疗的方案，最终目的是延缓截肢，降低截肢高度，起到提高患者生活质量、改善预后的作用。