介入影像学2011年度进展报告之血管介入进展篇
1 主动脉疾病腔内介入治疗
主动脉夹层的治疗于20世纪50年代兴起，近年来随着体外循环和脑灌注技术的发展、介入技术的完善和支架、人工血管等新材料的应用，其治疗效果有明显的改善。根据主动脉内膜破口的位置和夹层的分离范围可将主动脉夹层分为DeBakey Ⅰ-Ⅲ型：Ⅰ型夹层原发破口位于升主动脉，累及主动脉弓或以远；Ⅱ型夹层原发破口起始并局限于升主动脉；Ⅲ型夹层破口起自左锁骨下动脉开口远端的降主动脉，并向远端扩展，可累及降主动脉和（或）腹主动脉。DeBakey Ⅰ、Ⅱ型夹层合称为Stanford A型夹层，DeBakey Ⅲ型夹层又称为Stanford B型夹层，在临床工作中，有时又根据夹层所在的位置分为降主动脉夹层、腹主动脉夹层等。
主动脉夹层的腔内治疗方法主要包括两种：一是主动脉开窗术，在分隔真假腔的内膜上造孔，降低假腔压力，增加真腔内压力，改善动脉分支供血，主要适用于主动脉夹层伴内脏或下肢动脉缺血的患者；二是经皮植入覆膜支架腔内隔绝术，又被称为腔内修复术，是将覆膜支架置入到动脉真腔内，对夹层原发的破口进行封堵，使假腔内的血流被有效阻断并形成血栓，减少假腔内的血流灌注，从而降低病变主动脉发生扩张或破裂的概率，同时由于真腔被扩大，分支动脉的血流灌注可以得到明显的改善，从而使得夹层病变稳定。覆膜支架直径一般应为主动脉近端锚定部位直径的1.2倍。目前国际医学界对于该技术的适应证尚无统一的标准。已经被医学界所接受的观点认为原发破口应位于降主动脉或距左锁骨下动脉以远1cm以上；降主动脉破口位置在胸10肋间动脉近侧；主动脉与支架近端接合处没有出现明显的扩张或动脉粥样硬化现象；主动脉瓣没有出现严重的返流现象；冠状动脉或头臂动脉未出现缺血症状；股动脉和髂动脉的直径和质量足以使支架输送系统正常进入。在双椎动脉等势或以右椎动脉为优势动脉的主动脉夹层患者，通常可以直接将支架覆盖左锁骨下动脉。对双椎动脉等势者如果出现盗血综合征，可以二期行杂交手术处理。对于左椎动脉优势的夹层患者可以先行“杂交手术”保留弓上动脉血供，然后可以安全封闭左锁骨下动脉开口。与传统外科开胸手术相比，腔内支架治疗属于微创治疗范畴，成功率很高，已经逐步成为Stanford B型主动脉夹层的有效临床治疗方法。腔内治疗也存在着一些并发症，包括内漏、截瘫、支架移位、支架自身及输送系统对主动脉壁的损伤和脑部并发症等。
Hybrid技术，又被称为“杂交”或“镶嵌”技术。近年来逐步应用于主动脉夹层的临床治疗，对于复杂的主动脉夹层病变，可以缩小手术范围，缩短手术时间，减小手术创伤，降低患者死亡率。主动脉夹层腔内隔绝术联合各种主动脉弓上血管的转流手术可用于治疗内膜破口位于主动脉弓或原发破口位于距左锁骨下动脉小于1.5cm的主动脉夹层。主动脉弓杂交修复手术包括Ⅰ、Ⅱ两型。Ⅰ型杂交定义为使用标准的弓部置换技术结合降主动脉植入覆膜支架的主动脉弓病理修复术，主要包括全主动脉弓替换和支架“象鼻子”技术，该技术适合对Stanford A型夹层进行治疗；全主动脉弓替换和远端支架血管置入术，该治疗方式适合对Stanford B型夹层进行治疗。Ⅱ型杂交手术方式包括在外科血管搭桥之后，将胸主动脉覆膜支架放置于主动脉弓并完全阻断弓上主要分支循环，其避免了深低温停循环，相对而言创伤较小。
主动脉瘤是由于腹主动脉管壁局部粥样硬化或受外伤破坏，特别是中内膜的破坏，导致主动脉管壁薄弱，局部或弥漫扩张（径向扩张大于正常直径的1.5倍以上）形成动脉瘤。在60岁以上的人群中主动脉瘤发病率约5%。随着人口老龄化和检测手段的不断进步，发病率呈逐年上升趋势。主动脉瘤特别是腹主动脉瘤的治疗可分为瘤体切除+人造血管置换术或主动脉瘤腔内修复术。腔内修复术治疗动脉瘤是指经股动脉导入人造血管内支架并固定于动脉壁上，将血流与动脉瘤壁隔绝，消除血流对动脉瘤壁的冲击。近些年发展迅速的Hybrid技术（杂交手术）是指联合手术和介入技术以最小的创伤获得最佳的治疗效果。例如当血管支架的导引鞘不能通过栓塞或扭曲的髂动脉时，可在介入治疗的同时通过外科行髂动脉成形术；当使用血管支架治疗腹主动脉瘤累及双髂动脉时，主动脉单髂动脉管道的近端放在腹主动脉内，其远端则植入一侧髂动脉内，对侧髂动脉瘤通过血管内阻塞器阻断，防止血液回流入瘤腔内，同时行股-月殳动脉转流术来保证对侧肢体的血供；腹主动脉瘤患者并发冠心病时，在行开腹手术的同时可行冠脉支架治疗，这些杂交手术技术为治疗复杂型腹主动脉瘤提供了可能。
自2010年至今，国际医学界对于主动脉夹层及主动脉瘤介入治疗的研究主要着眼于以下四个方面。
1.1 大样本回顾性研究介入腔内治疗、杂交技术治疗主动脉夹层或动脉瘤的中、长期疗效
Desai等对近10年来502名复杂主动脉病变的患者行胸主动脉腔内支架治疗，认为这种治疗方法可以取代常规的开放性外科手术治疗。Lee等对400例行胸主动脉腔内修补术的患者进行远期疗效研究，认为手术安全性很好，死亡率及神经系统并发症的发生率相对较低，但急诊行腔内修补术时死亡率及并发症发生率较高，这与急诊患者病情较重相关。kang等研究了腔内支架治疗复杂远端主动脉夹层的中期效果或并发症，认为这种方法相对安全有效，但并发症发生率较高，这提示了手术适应症需严格掌握。多篇回顾性研究认为腔内支架治疗对于复杂B型主动脉夹层、升主动脉疾病、慢性B型夹层合并主动脉瘤、急性复杂B型主动脉夹层和降主动脉疾病的短、中期疗效较好，手术技术成功率高，术中死亡率低。但正如Akin等所言，目前介入腔内支架治疗主动脉疾患的临床研究均为回顾性研究，而前瞻性、长期随访研究对于腔内治疗主动脉疾患的适应症和指南制定具有重要意义。与传统开放手术相比，腔内修补术从诊断评估、操作技术、并发症、麻醉护理和术后随访等方面都有不同的特点和要求，针对这一系列新问题的探索促使腔内修补术相关的完整理论的形成，根据目前的临床研究结果最后汇总形成了关于腹主动脉瘤和主动脉夹层腔内治疗的指南。
1.2 急诊行腔内修补术治疗急性主动脉疾病
Mitchell等回顾性研究了2007年8月～2010年11月44名因降主动脉外伤、降主动脉瘤破裂或B型夹层行急诊降主动脉腔内支架治疗患者的临床资料，发现技术成功率达到100%，相比于开放性外科手术，接受急诊降主动脉腔内支架治疗患者的短期生存率更高。Knowles等认为急诊胸主动脉修补术相对安全有效，但由于患者病情危重，术中及术后短期死亡率仍较高，且发生脊髓缺血的几率较高。Tsagakis等进行的多中心研究发现对于急性A型主动脉夹层患者，急诊行升主动脉及主动脉弓置换后置入降主动脉支架，有助于降低患者早期死亡率，可以促进假腔内血栓形成。Ohtake等研究发现在急诊主动脉疾病患者中使用MatsuI-Kitamura覆膜支架行腔内修补术，围手术期和中期随访效果良好，术前APACHEⅡ评分大于等于10分的患者行胸主动脉腔内修补术的风险明显升高。
1.3 杂交手术和其他新技术治疗主动脉疾病
自2010年至今，涌现了一些新技术用于治疗主动脉疾病，包括主动脉弓上分支腔内成形术、胸主动脉腔内支架修补术合并主动脉弓上分支腔内成形、在急性A型主动脉夹层外周器官血流低灌注患者中行腔内支架置入作为主动脉弓置换术前的“过渡治疗、在胸腹主动脉瘤患者中行带分支或开孔支架腔内修补术、慢性B型主动脉夹层患者胸腹主动脉瘤分期杂交手术修补等。
1.4 少见病例的个案报道
如自发性肾下腹主动脉夹层的腔内支架修补术、多囊肾病患者罹患B型主动脉夹层时的腔内支架修补术等。
主动脉缩窄是一种少见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病的5%～8%，继发性主动脉缩窄常见于心血管外科手术或外伤。既往此类疾病首选外科手术治疗，但术中死亡率和术后并发症发生率均较高，随着介入治疗手段的进步和介入治疗材料的发展，目前球囊扩张+支架置入已成为治疗主动脉缩窄的常用方法（图1）。Holzer等对腔内支架置入治疗主动脉缩窄进行了一项前瞻性、多中心的研究，观察这种方法的早、中、晚期疗效，发现疗效确切，与外科手术相近，但由于主动脉壁并发症、系统性高血压和支架内再狭窄等原因，患者需要长期随访并可能需要接受多次介入治疗。
图1 覆膜支架治疗主动脉缩窄症
2010年至今国内医学界对于主动脉疾病的腔内修补治疗研究主要着眼于回顾性病例总结和中期疗效随访，我国医学工作者在国际权威杂志上就杂交技术治疗主动脉疾病的适应证、随访情况和新技术的临床应用已发表了一些研究成果。主动脉疾病腔内修补术的发展方向包括新的微创技术的应用，临床适应证的分层研究和大样本、多中心的前瞻性研究，从而完善目前已有的主动脉疾病腔内治疗的临床指南。
2 TIPS
肝硬化患者因各种并发症而病死率高。内镜下食管曲张静脉结扎，生长抑素及其类似物均是处理出血的常用方法。当药物不能控制食管静脉曲张出血时，宜采用经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）而不是外科手术。与其他方法比较，TIPS术后恰当的抗凝措施，可获得满意的长期预防食管静脉曲张出血的疗效，提高患者生存率。Clark等研究了TIPS术中使用覆膜或裸支架的差别，认为覆膜支架有助于术中透视定位，但在术后疗效和患者生存率方面与裸支架无明显差异。King等对肝移植患者中TIPS安全性和疗效进行了一项对照研究，发现TIPS术对肝移植受者较为安全，但疗效逊于对照组。Gazzera等认为在急诊TIPS术后第一个月随访中，手术成功并不意味着患者的血流动力学和临床症状得到缓解，术后并发症取决于患者凝血功能紊乱和支架未完全打开，患者的早期死亡率仅和术前临床和实验室检查指标相关。而目前国内尚无关于TIPS手术适应证、疗效和并发症的大规模前瞻性临床研究。
3 消化道出血
急性消化道大出血是临床常见的急症，介入放射学技术已成为诊断和治疗消化道出血的重要方法，其疗效与外科手术相近。自2010年至今，国外有较多针对介入治疗消化道出血的研究（图2，3），认为动脉性出血性介入栓塞治疗疗效确切，患者的临床转归主要与全身状况尤其是凝血功能相关。国内缺乏对介入栓塞治疗消化道出血适应证及长期疗效、安全性的前瞻性研究。
图2 Wipple患者术后消化道出血，CT增强检查示腹膜后血肿、假性动脉瘤形成。动脉造影证实出血部位并进行栓塞，术后造影示出血停止。
图3 十二指肠溃疡出血患者的动脉DSA造影及栓塞图像。
4 妇产科出血
迄今为止在全世界范围内，产科出血在孕产妇中的发病率较高，是孕产妇死亡的主要病因。传统的治疗方法首选保守治疗，若其无效常需手术治疗，患者需全身麻醉，接受腹腔镜手术止血或子宫切除，后者使得患者丧失了生育能力。近二十年来，盆腔动脉栓塞这种介入治疗方法逐渐应用于产科出血性疾病，并发挥着愈来愈重要的作用。相比于传统手术治疗，介入治疗创伤小，可保留患者生育能力，这已得到临床共识。侵入性胎盘、胎盘植入和胎盘穿透这三种少见病变均可引起严重的产后出血，在孕产妇中发病率和致死率相对较高，盆腔动脉栓塞可以有效减少产后出血，并可保留患者生育能力（图4）。我国医学工作者急需在这方面进行大样本的病例对照分层研究，从而制定出我国介入栓塞对于妇产科出血的治疗指南。
图4 胎盘穿透患者双侧髂动脉造影及栓塞后造影图像。