介入影像学2011年度进展报告之非血管介入进展篇
2010～2011年度，非血管介入领域取得了长足的进展，一些新技术、新器材层出不穷。对于一些已有的技术，也进行了更加深入的研究，或完善技术操作，或丰富临床经验，取得了可喜的进展。值得国人鼓舞的是，我国学者研发了一些具有自主知识产权的新器材，并得到了国际认可，现分述如下。
1 椎体成形术
1987年Galibert和colleagues第一次报道了经皮穿刺椎体注射骨水泥治疗疼痛性骨血管瘤，即经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）。至今的20余年内，PVP逐步应用于骨质疏松性的椎体压缩性骨折、椎体转移瘤、血管瘤、骨髓瘤及创伤性骨折等。Anastasios Mpotsaris等对1188例接受PVP术的患者12个月的随访研究指出，PVP能重建椎体形态，迅速减轻患者的疼痛和止痛药物的摄入量，提高患者运动能力，特别是对于骨质疏松性的椎体压缩性骨折，在术后6个月仍有较好的改善效果。
2001年Garfin等在PVP基础上采用球囊扩张来纠正脊柱骨折后形成的后凸畸形，并将该技术称之为球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）。该技术通过工作通道将球囊或扩张器置于椎体内，通过物理作用扩张成形后，撤回扩张器械，再将骨水泥经工作套管注入椎体内。PKP相对于PVP的优势在于能重塑压缩椎体形态使其恢复高度，纠正脊柱后凸畸形。PKP技术被认为是PVP技术的发展，Yoram Folman等对比PVP与EKP两种技术，认为PKP在椎体压缩修复率及脊柱后凸纠正率方面均优于PVP，而两者对于疼痛的缓解作用几乎相同。有的学者认为，PVP术比PKP术更易引起局部骨水泥的渗漏。我国学者认为一般椎体骨折不超过3周，大部分用PVP术，而椎体一侧压缩1/3以上，或驼背角度大于15°～20°时，则适用PKP术。
PKP技术不断发展，现较常用的包括Kyphon球囊后凸成形术（balloon-kyphoplasty，BKP）和Sky骨膨胀器后凸成形术（Sky-bone expander kyphoplasty，EKP）等。我国自主研发的椎体扩张器后凸成形术（dilator-kyphoplasty，DKP）值得关注。DFINE公司不久前设计推出的Stabiliti T椎体扩大系统，是一套独特的基于无线电频率的介入手术设备.能在术中投放高黏稠度的骨水泥，以达到手术的最好效果，值得大家关注。应用于经皮椎体成形术的填充材料也日新月异，取得了长足的进展。
2 消化道支架
自1993年后自膨式金属支架（self-expanding metal stents，SEMS）逐渐取代了非自膨式塑料支架治疗食管癌性狭窄。单纯支架置入虽解除了梗阻，提高了患者生活质量，却未明显延长其生存时间，近期的研究聚焦于带有肿瘤治疗功能的食道支架的开发，包括放射性食管支架、药物缓释食道支架、可加热金属食管支架等。我国自主研发125I粒子与食管支架一体化的支架装置及输送释放系统，并研发了具有知识产权的放射治疗计划系统，突破了管腔肿瘤放射剂量计算的难题。临床前瞻性随机对照试验证明了125I粒子食管支架治疗食管癌的有效性，主要研究成果发表在Radiology和Eur J Radio期刊上，该产品先后获得了SFDA及欧盟CE认证，是我国为数极少的自行研发并具有自主知识产权的介入支架产品。Guo等和Lei研发了一种新型含5-氟脲嘧啶覆膜缓释食管支架，在动物实验中取得可喜结果，临床应用前景诱人。
在治疗食道良性狭窄病变方面，国外临床已大量应用可回收自膨式塑料支架（self-expanding plastic stent，SEPS）治疗良性狭窄或瘘等病变，总体疗效明显，但术后支架移位、再狭窄、疼痛等仍很常见。2008年由聚二恶烷酮单纤维丝编织成的新型生物降解支架（SX Ella-BD）投入市场，现已有该支架治疗反流性及化学腐蚀性食管狭窄的临床报道，吞咽困难缓解均达4个月；而对此支架置入后炎性增生再狭窄行球囊扩张治疗，症状缓解可达8个月，结果令人鼓舞。近期还有该生物可降解支架置入联合外放射治疗食管癌性狭窄的报道。
近年来有将SEMS应用于结肠梗阻的报道，主要用于急性恶性肿瘤引起的结肠梗阻，起到缓解症状，为手术创造条件的作用，但目前仍缺少随机双盲的临床实验证据。
3 放射性粒子植入
近年来，随着新型的放射性核素的不断研制成功，B超、CT三维TPS的应用和植入技术快速提高，粒子治疗定位更加精确，剂量分布更均匀、更合理。对于那些术后复发的肿瘤，尤其是外科术后和放疗后复发的肿瘤，粒子种植治疗无疑是更合理、更有效的治疗手段。Colleen A.等人公布了一组长达8年随访的经直肠超声引导下125I粒子植入近距离放射治疗前列腺癌的Ⅱ期临床试验结果，生物学失败率8.0%，局部失败率5.5%，远处转移1.1%，总的8年生存率达88%。241Am、169Yb、75Se、145Sm和103Pd等新近研发的放射性粒子相继投入临床研究中。KaraL.Leonard等报道了一种在胸腔镜手术中植入169Yb粒子治疗早期肺癌的新型输送装置。
粒子植入开始更多的与其它治疗手段结合，作为各种实体恶性肿瘤综合治疗中的重要手段。如：TACE联合125|植入治疗肝癌；CT引导下经皮氩氦刀结合125|植入治疗肺癌；带125I粒子的金属支架治疗食管癌，等等。
粒子的植入方式也多种多样，从模板立体定位法到超声、CT定位，现在通过胸腔镜、腹腔镜等微创手术行粒子植入成为热点。我国学者将1.5T核磁应用于125I粒子经皮穿刺植入肝癌组织的引导（图1），取得了成功。
图1 a：T2WI轴位示高信号肝癌病灶，b：经皮125I粒子植入过程中，c：125I粒子植入后CT图像，d：125I粒子植入后T1WI图像，可见低信号的粒子，e：T2WI观察粒子效果不佳。
我国在2002年经卫生行政部门批准后临床引进和应用放射性粒子（主要为125I种籽源）植入治疗技术，发展颇为迅速，主要用于治疗多种原发性肿瘤和转移瘤，如前列腺癌、脑肿瘤、肺癌、头颈部肿瘤、胰腺癌、肝癌等。但目前还需要更加规范的行业标准。
4 气道支架
随着介入器械的改进和操作技术的提高，自膨式金属支架（SEMS）现已广泛地应用于各种原因引起的严重气道狭窄。美国FDA认为SEMS的应用范围为不能接受手术、刚性支气管镜及硅酮支架的严重中心气道狭窄的患者，但近期很多研究尝试着扩大适应证。Chung等报道了149例应用Ultraflex SEMS治疗严重中心气道狭窄患者，其中良性病变72例，恶性病变77例，并进行了长期随访，良性病变组的症状改善率明显高于恶性病变组（76.7% vs. 51.6%）。支架移位、肉芽组织生成、支架再狭窄、细菌滋生伴发感染、气道分泌物不易排出等并发症成为近期研究以待解决的重点。我国自主研制的倒Y型一体化自膨胀式金属内支架治疗气管下段和左、右主支气管复合狭窄，取得了令人满意的效果。
一种新型的通过支气管镜释放的支架，Exhale Drug-Eluting Stents，被设计为应用于制造气道旁路以治疗严重的肺气肿。该技术与支气管镜下采用微型超声探头寻找气道壁无血流处，使用穿刺针刺破气道壁进入肺组织内，建立通路后送入Exhale Drug-Eluting Stents，以球囊扩张完成支架释放（图2）。名为exhale airway stents for emphysema（EASE）的随机双盲临床试验正在进行中，以评价此技术对于严重肺气肿的有效性及安全性。
图2 a：于输送器上的Exhale Drug-Eluting Stents（白色部分），b：展开后的Exhale Drug-Eluting Stents，c：exhale airway stents for emphysema手术过程示意图
5 经皮穿刺活检
越来越多的研究采用MRI来引导经皮穿刺活检，包括乳腺、肌骨系统、头颈部病变等等。我国学者采用开放式核磁及一套光学导航仪器进行头颈部的细针穿刺活检取得满意的结果。有的研究对比了MR吲导下乳腺真空抽吸活检和空芯针穿刺活检，结果前者更加准确有效。