手把手教程：儿童难治性强迫症诊疗要点
难治性强迫症的有效治疗方法包括，使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）进行药物治疗，以及进行认知行为治疗（CBT）。难治性强迫症定义为即使接受了足够时长的认知行为治疗（CBT），并且至少使用了 2 种足够剂量的选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）（或氯米帕明），却没能成功地减轻症状。
实证数据显示，CBT 治疗难治性强迫症患儿疗效更加。一些证据显示，增加抗精神病药、增加 SSRI 的剂量，以及增加几种谷氨酸调节药物是治疗成人难治性强迫的有效方法，但并没有人研究过这些药物对儿童的疗效如何。
尽管存在一些高效、安全的疗法可以治疗儿童强迫症，但经过治疗，仍有相当数量的患儿症状未得到充分缓解。也许与循证治疗疗效相比，儿童强迫症治疗存在的更大问题是，这些治疗对一些儿童来说缺乏可行性。部分存在强迫症状的儿童，经循证治疗后没有任何改变。这些儿童属于最具有挑战性、最难治的强迫症患者。也许治疗这些患儿最艰难的一点是，缺少针对这类问题进行的儿童研究。
对于棘手的儿童难治性强迫症，你有啥好招不？不妨看一看这篇文章。
儿童难治性强迫症的一线治疗
强迫症的一线治疗包括，认知行为治疗（CBT）和使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）来进行药物治疗。表 1 描述了针对初次接受治疗的强迫症患儿，如何选择最佳药物的临床原则。强迫症初次发病时，应该建议家庭开始进行 CBT 治疗，或合并使用一些药物。
表 1. 初次接受治疗的强迫症患儿选择最佳药物的临床原则
认知行为治疗
CBT 是一种有时间限制的、现实指向的行为治疗方法，可以教会儿童及其家庭成员一些方法，帮助他们有效应对强迫症状。CBT 将治疗师和患者的努力结合起来形成了一个合作小组，以此来应对症状。
除非临床上特别指出，否则家长应该在治疗中扮演支持、积极的角色（例如，学会成为儿童的「教练」），以此来获得更多的收获、更合作地完成家庭作业、将所学技能更广泛地应用。CBT 治疗中有三种基本的治疗元素：心理教育、认知治疗和暴露与反应阻断。
针对患强迫症的儿童、青少年进行的研究已经证明，CBT 治疗比安慰剂/等待名单、注意控制、SSRI 药物更有效。一个最近的分析显示，CBT 合并或不合并 SSRI 治疗的效应量比单独使用 SSRI 治疗要好。儿童强迫症治疗研究（POTS I，2004）是目前为止最严谨的研究之一，它检验并比较了 CBT 合并药物治疗和只进行 CBT 治疗的效果，发现合并治疗比单一 CBT 治疗或单一舍曲林治疗效果好。
POTS II 的研究结果显示，由有经验的治疗师提供的 CBT 治疗合并药物治疗有其优越性，其疗效比只用药物治疗或药物治疗联合 CBT 指导更好。这一结果进一步强调了由具有经验的、有高可信性的治疗师对治疗的重要性，特别是在暴露会谈中的重要性。
事实上，由于数据显示的有效性，且由于患者更偏好非药物治疗，目前的临床实践指南建议，医生让轻到中度强迫症患者只进行 CBT 治疗，而对中到重度强迫症患者提供 CBT 合并 SSRI 治疗。
选择性五羟色胺再摄取抑制剂
与儿童抑郁试验中收集到的数据相比，在儿童强迫症的治疗中，SSRIs 有效的证据几乎是不容置疑的。目前发表的所有文章结果均显示，与安慰剂控制组对比，SSRIs 组的疗效更显著。这一结果包含了使用氟西汀、氟伏沙明、舍曲林和帕罗西汀的实验结果。
SSRI 在这些实验中的剂量范围是，最初使用美国食品与药物管理局（FDA）指南推荐的较低剂量，之后用 3-4 周的时间逐渐增加到可以耐受的最大剂量（通常是 FDA 推荐的最大剂量）。FDA 推荐的针对儿童强迫症使用 SSRIs 的目标剂量为：氟西汀 20-60 mg，氟伏沙明 100-300 mg，舍曲林 100-200 mg，帕罗西汀 20-60 mg。
在这些 SSRI 实验研究中，持续用药 10-16 周。这些试验的分析结果显示，SSRIs 对儿童强迫症治疗有中等到大的效应量，仍需一些研究来对比安慰剂的效果。
SSRIs 治疗儿童强迫症的最有效剂量是多少？
对成人强迫症患者固定药物剂量治疗的研究进行分析，结果显示药物剂量和治疗反应间有明显的关系，这与对重度抑郁患者的研究结果不同。与低剂量的 SSRIs 相比，大剂量 SSRIs 与强迫症状更显著的改善有关（使用耶鲁布朗强迫量表 [Y-BOCS] 测量），而且更有可能产生疗效。
尽管统计结果显著，但实际使用中，大剂量的 SSRIs 增加的疗效却是中等程度的。大剂量 SSRI 治疗与低剂量 SSRI 治疗相比，Y-BOCS 得分进步了 1.4 分。另外，大剂量与小剂量相比，其疗效差不多。
目前仍然缺少对比强迫症治疗时不同固定剂量的试验。使用 SSRI 治疗强迫症的随机的、安慰剂控制组的试验目前几乎都使用 FDA 建议的最大剂量。在固定剂量 SSRI 治疗成人强迫症的试验中，大剂量的 SSRIs 通常伴随着更高的「由于副作用大」导致的脱落。但与低剂量的 SSRIs 治疗相比，由各种原因所产生的综合脱落率并没有增加。
考虑到儿童接受 SSRIs 治疗产生的副作用各不相同，特别是考虑到成人和儿童对剂量的耐受性不同，用药时应该保持警惕。与成人患者相比，强迫症患儿 SSRIs 会产生更多的副作用，包括突然出现的自杀观念、行为激越和躁狂。性功能失调是一个与 SSRI 药物剂量相关的常见副作用，它在青少年和成人强迫症患者的治疗中是一个特别具有挑战性的问题。
综上所述，对固定剂量 SSRI 治疗的成人试验进行的分析提出了两种剂量选择策略：（1）最大耐受剂量：首先使用 FDA 建议的剂量范围中较低的开始进行治疗，然后等待足够长的时间（8-12 周），评估症状的改善程度；或者（2）最大化疗效：使用 3-4 周的时间缓慢增加药量，测定患者能够承受的最大剂量（FDA 推荐的剂量范围内），并且观察症状的改善程度。
需要注意的是，在儿童中（1）并没有实证数据支持剂量和疗效间存在何种关系；（2）与成人相比，儿童使用 SSRIs 更容易出现副作用，要谨慎选择，初始用药就使用 SSRIs 的最大耐受剂量。
此外，那些对最小剂量 SSRI 治疗没反应或只有部分疗效的儿童，建议通过滴定法缓慢增加剂量来达到最大耐受剂量。有证据表明，治疗强迫症时增加 SSRI 剂量是有效的，但与其他治疗儿童强迫症的药物方法相比，其更可能产生副作用。
SSRI 药物治疗应该持续多久？
当前治疗指南建议，对那些 SSRI 治疗有效的患者，在产生疗效后应持续服用 SSRIs 至少一年。这一建议是依据几个阻止复发研究提出的，这些研究验证了与安慰剂相比，在成人强迫症患者中 SSRIs 能更有效地阻止复发。
与成人强迫症患者相比，关于儿童强迫症患者的停药试验仍旧空白。由于许多儿童强迫症患者在其青少年期会经历一个症状的自然缓解期，此时的缓解也许和药物是无关的。因此在做临床决定时，强迫症患儿是一个特别具有挑战性的群体。
考虑到大量强迫症患儿在青少年期能够观察到症状的缓解，因此对那些在特定时期（例如 6-12 个月）只表现出很少强迫症状的儿童青少年，停用 SSRI 是一个合理的治疗策略。对那些躯体上出现副作用或对服用药物感到心理不适的儿童来说，停药是非常合理的。我们建议，应该警告这些患者，停用 SSRI 会有更高的复发率。
另外，停药时，需要慢慢减少 SSRIs 的用量（以此来最小化任何可能出现的会导致复发的停药相关症状），并且在此期间尝试降低心理压力，症状的暂时复发是可以被容忍的。同时，需要密切观察儿童及其家庭，并针对其强迫症状可能在停药期间更加严重这一点给予疾病宣教。对那些能够从 CBT 中获益的儿童来说，停药期间增加会谈的数量可能会对他们有所帮助。
强迫症治疗结果的标准
难治性强迫症是研究和实践领域的一个新名词，但目前没有达成一个公认的定义。也许在这一领域最有用的概念是，难治性强迫的治疗可以被看成是一个阶段，从最单纯的单一一线治疗（CBT 或 SSRI）无显著疗效，到即使合并使用 SSRIs 和/或氯米帕明、CBT 及其他治疗策略症状仍然很严重。
在强迫症领域目前的趋势是，将治疗部分有效定义为在 Y-BOCS 得分上有 25%-35% 的提升，而治疗全部有效的定义为 Y-BOCS 得分进步大于 35%。
