中华医学会第十三次全国精神医学学术会议

居家旅行必备综述:解读失眠症

作者:医者仁心1993    2014-05-26
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前言

睡眠占人的总寿命的1/3,是维持机体健康必不可少的生理过程,在具有良好的睡眠的基础上,才能更好的保证生活质量、完成各种社会活动。

在如今竞争尤为激烈的社会,失眠症逐年上升,据统计,美国大约有1/3的成年人存在睡眠障碍,日本,加拿大,法国,芬兰这一比例分别为21%,18%,12%,19%。失眠症对个体和社会均有很大的影响,一般人群患病率为10%-20%,男女患病率差别不大,在中国香港进行的一项研究发现,失眠的发病率为5.9%左右。

本文不仅仅献给精神心理的工作者,还更希望广大临床工作者能够阅读此文,关注自己的睡眠问题,尤其是在医疗大环境如此恶劣、每天工作强度如此大的情况下,或许,在你不知觉的情况下,已经存在不同程度的睡眠障碍,从而导致焦虑,抑郁,或促发其他疾病。

2014年4月丁香园调查派对于丁香园会员抑郁和焦虑情况的调查,其抑郁和焦虑人群所占比例让人大吃一惊。(http://vote.dxy.cn/report/dxy/id/71878

这篇临床综述旨在总结关于失眠的定义,流行病学,失眠的模式,评估(重点是病史采集),诊断,治疗等。

定义

失眠症通常是指患者对睡眠时间和(或)睡眠质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠通常是一种症状,有时也成为一种疾病,可以是原发性的,也可以继发于某些疾病,比如继发于神经精神疾病和躯体疾病等。

根据失眠持续时间一般分为短暂性失眠(1周内),急性失眠(1周至1个月),亚急性失眠(1-6个月)和慢性失眠(持续6个月以上)。

在临床工作中,失眠很容易被漏诊,仅5%的失眠患者就该问题主动求医,有70%的患者甚至未向医师提及失眠症状。此外,失眠患者常常不同程度地存在心理问题,普遍表现为对于自我客观睡眠状态评估存在偏差,特别是过分夸大丧失睡眠时间。

经历过失眠的人告诉医生,对于失眠,简单地说,就是睡眠困难。失眠通常被描述为,尽管努力让自己入睡,但是依然无法获得较好的睡眠质量,并为此感到痛苦。

失眠是一种常见的现象,大多数人在一年内的每个时点都会经历,此外,有10%-20%的人会长期受失眠的影响,并与一些社会心理、精神、躯体症状,以及潜在的睡眠障碍有关。

一般诊断为失眠症包括:1 有效睡眠时间不足:入睡困难(超过30 min)、睡眠维持困难、易醒(夜醒2次或2次以上)和早醒。2睡眠质量下降:以浅睡眠为主,慢波睡眠第III、IV期缺乏或明显减少,或由于频繁觉醒而导致睡眠睡片段化,降低了睡眠质量。

3患者主诉至少下述一种与睡眠不足相关的日间功能损害:疲劳或全身不适;注意力、注意维持能力或记忆力减退;学习、工作和(或)社交能力下降;情绪波动或易激惹;日间思睡;兴趣、精力减退

工作或驾驶过程中错误倾向增加;紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;对睡眠过度关注。是否存在由于睡眠不足对白日功能和生活质量带来影响,是诊断失眠具有重要临床意义的指标。

由于睡眠需要量存在明显的个体差异,所以睡眠时间的减少并不一定都具有病理意义。如果在睡眠时间持续减少的同时,白日并无不良后果,可能是自然正常睡眠时间的缩短,不能诊断为失眠。

只有当存在睡眠时间不足或睡眠质量下降的同时,白日又存在由于缺睡导致的脑和躯体功能下降的临床表现时,才能诊断为失眠。因此,存在与睡眠不足相关的日间功能损害是临床诊断失眠的必备条件之一。

不管是短期的失眠,还是长期失眠的,都会影响日间社会功能,并且,对于慢性失眠,还对健康和社会不利,呈现双向关联。如果存在其他症状,如头晕或疼痛,没有仔细分析其因果关系,也就是说,可能是由头晕或疼痛导致的失眠,如果单纯治疗失眠的症状,是治标不治本的,常常也无效。

失眠在睡眠医学研究与实践中有着具体的定义,为排除标准和达到诊断标准。需要注意的是,失眠一词为外行和专业使用解释医学文献时,两者之间是有区别的,因为对于失眠的干预性研究,通常纳入的研究对象为原发性失眠的患者,有时也包括存在失眠相关的焦虑或抑郁的患者。

失眠障碍的研究标准为,不仅仅存在一些睡眠困难的模式,患者还有足够的睡眠机会,以及任何由睡眠问题导致的日间症状;原发性失眠的研究标准为,未服用会影响睡眠的精神活性物质,不归因于医疗或精神状况,或存在潜在的睡眠障碍,如睡眠呼吸暂停。

此外,美国精神病学协会(APA)将DSM-4中的“原发性失眠”和其他类型的失眠进行了重新分类,在DSM-5中,统一纳入至“失眠障碍”中,旨在解决失眠问题,不管类型为原发性失眠,还是精神症状所引起的,还是其他躯体症状所致。

失眠的模式

根据在夜间睡眠持续时间和不同的模式,通常将失眠分为几个不同的类别。

对于根据失眠持续时间的定义,在初级保健中评估失眠病人的管理中并没有多大作用。在急性失眠中,原因可能是显而易见的(例如,在应激的情况下,新的药物,或者令人不舒服的新的症状)和/或该人可能能够预见将要发生的事情(例如,跨多个时区的行程) 。

当急性失眠发生并延续时,或者由于没有明确引发急性失眠的事件或发生时间而长时间存在,急性失眠就会进展为慢性失眠,造成慢性失眠可能是多因素的,成为心理生理性失眠。

慢性失眠与睡眠有关的不合理信念、非功能性睡眠行为和夜间情绪焦虑,包括绝望,无助和害怕睡眠不足而导致的后果,或者从本质上说,焦虑程度与一个人的睡眠质量有关。难以维持睡眠为夜间一次或多次较长时间觉醒,或睡眠质量差,包括频繁且短暂的觉醒,或者在夜间有意识的部分觉醒。

后一种模式可能是由于睡眠状态的错觉导致(在一些睡眠状态中,使用多导睡眠图提示个体正处于睡眠状态,但个体体验为觉醒状态),或者可能是由于潜在的睡眠障碍(最常见的阻塞性睡眠呼吸暂停低,中枢性睡眠呼吸暂停(CSA),或睡眠周期性肢体运动)导致的频繁的部分觉醒。

在早上,觉醒时觉得毫无精力的症状被称为精力未恢复的睡眠,并已考虑过去是否符合失眠的症状,但现在人们认识到需要具体的评估和治疗,通常包括多导睡眠图。

睡眠的生理学

睡眠和觉醒是人体所处的两种状态,两者昼夜交替形成睡眠-觉醒周期,人们在觉醒状态下才能进行各种体力和脑力活动,睡眠则能使人的精力和体力得到恢复,还能增强免疫,促进生长和发育,增进学习和记忆能力,也有助于情绪的稳定。

睡眠分为2种不同的生理状态,即为快速动眼期(REM)和非快速动眼期(NREM)。NREM包括4个阶段,I期为入睡期,此期很快过渡到II期,称为浅睡期,随后进入III期,称为中度睡眠期,最后为IV期,为深度睡眠期。

REM呈现与觉醒相似的不规则β波,表现为皮层活动的去同步化,但在行为上却表现为睡眠状态,如果在此期被唤醒,有74%-95%的人会报告其正在做梦。

睡眠并非是由浅睡到深睡的连续过程,而是NREM睡眠和REM睡眠的两个睡眠时相相互交替的过程。入睡后,一般先进入NREM睡眠,由I期入睡期开始,随后过渡到I期,III期和IV期,大约持续80-120分钟,转入REM睡眠,REM睡眠持续20-30分钟后转入NREM睡眠。

NREM和REM两个睡眠时相在整个睡眠过程中有4-5次交替,均可直接转为觉醒状态,但由觉醒转为睡眠则通常先进入NREM睡眠,而不是直接进入REM睡眠。

一般成年人若持续于觉醒状态15-16个小时,便可成为睡眠剥夺,当睡眠长期被剥夺后,在自然睡眠时将明显增加睡眠时间以补偿睡眠的不足,在REM睡眠被剥夺后,觉醒状态可直接进入REM睡眠,而不需经过NREM睡眠的过渡。

睡眠障碍,为个体在深睡眠中部分唤醒或处于浅睡眠阶段,或短暂的觉醒,可出现睡眠中断(失眠)或未恢复精力的睡眠。

控制睡眠的解剖结构有网状上行激活系统,中缝核,孤束核,蓝斑丘脑网状核、下丘脑以及额叶眶面皮质等,与睡眠有关的神经地递质有Ach,DA,5-HT,肾上腺素,r- GABA,各种原因造成这些解剖结构的破坏和递质传递功能障碍导致失眠的发生。

以失眠为表现的特定睡眠障碍的流行病学

在一项使用有效的调查问卷评估的新西兰研究中,发现有41%的家庭医疗患者存在失眠症状,这是由于多因素相互重叠所致:其中抑郁症占50%,焦虑占48%,躯体健康状况占43%,原发性失眠占12%,有阻塞性睡眠呼吸暂停症状的占9%,睡眠相位后移症候群占2%。

A 不宁腿综合征(RLS)

RLS是常见的疾病,总体患病率大约为10%(在多个采用国际研究标准的研究报道为5%〜14%),但严重程度和频率各不相同,RLS多见于老年患者,大于80岁患病率高达19%,与普通人群相比,患有RLS的人,存在入睡和维持睡眠困难的风险高2-3倍,其中28%-69%的人难以入睡,24-51%的人难以维持睡眠。

2%-3%的人会被确诊为RLS患者,每周至少2次经历中等程度或更糟糕的RLS。在普通人群中的的RLS患者,75.5%的受访者报告称难以睡眠:48%无法入睡,39%无法维持睡眠状态, 61%报道睡眠中断或睡得不踏实,还有40%的人报道睡眠不足。

在初级保健机构中,RLS患病率较高,有11%至24%的人达到RLS的诊断标准,3.4%至9%的人每周至少2次经历中等程度或更糟糕的RLS,88%的人报告睡眠困难,有69%报告需要30分钟或更长时间才能入睡,60%报告每晚醒来3次或者更多。

睡眠周期性肢体运动(PLMS)也可能导致难以维持睡眠,在受影响的人群中,患病率似乎与RLS的患病率大致相同,但不是普遍的重叠。然而,PLMS可能与其他条件有关,如OSA(阻塞性睡眠呼吸暂停),在OSA中,建议识别和治疗特定的触发因素。

RLS可以是原发性(家族性或先天性)或继发于其它疾病,一些研究发现,在女性人群中,随着年龄的增长,患病率呈现上升趋势。RLS通常发生在妊娠期,这与过低的铁储备(铁蛋白<50毫克/升),慢性肾功能衰竭和慢性神经系统疾病有关。

并且与越来越多的不同种类的慢性疾病相关,还可能由多种药物引发,包括曲马多,神经松弛剂和除安非他酮外的大多数的抗抑郁药。

B 昼夜节律失调性睡眠障碍

昼夜节律失调性睡眠障碍的特点是,该人在一天24小时中的某一段时间会出现嗜睡的症状,而在另一时间段会出现失眠症状,该显然不是正常的睡眠模式。在成年人群中,最合适的睡眠时间(睡眠类型 )分布基本上是一个常态分布偏向后睡眠-觉醒时间,最常见的睡眠时间是在非工作日。

在欧洲的一个大规模的研究中,15%的人群常见的睡眠时间偏向与午夜4点(例如:在午夜入睡,上午8点醒来),然而,35 %的受访者报告说睡眠集中在一个较早的时间,50%受访者报告睡眠集中在一个稍晚的时间。随着入睡时间的延迟,8%的人更愿意在凌晨3点入睡。

在工作日内,入睡时间差不是很明显,但是通常睡的晚起的晚的人,可能会在工作时期或学生时期有显著的睡眠丧失,和/或与正常睡眠者不同步,这一现象被称为“社会时差”。

与正常的睡眠类型相比,睡眠相位后移症候群(DSPS)这一睡眠类型被描述为极端的夜猫子,即极端的晚睡晚醒。经过对于不明原因的失眠专业评估,最初报道患病率大约为7%,并且平均年龄低于其他组的患者。睡眠相位后移症候群与注意缺陷与多动障碍有关,且升高吸烟,饮酒,摄入咖啡因,以及抑郁的几率,

其他慢性昼夜节律失调性睡眠障碍,与睡眠相位后移症候群相比,都比较少见,包括睡眠相位前移症候群和非24小时其他慢性昼夜节律失调性睡眠障碍。

睡眠相位前移症候群的人,有一个长期存在的睡眠模式,即比一般正常睡眠模式的作息时间早,这些处于另一极端的人被称为早起的鸟儿(vs 睡眠相位后移症候群的极端的夜猫子),可能他们会很享受清晨高效的时间,或也许会抱怨起的太早了。

此外,社会孤立(缺乏亲戚或朋友等人际关系)可能导致个体早睡早醒;在抑郁症中,也会早醒的症状,一般比平时早醒2-3个小时,醒后不能再入睡,这对抑郁症发作具有特征性意义。常染色体显性遗传模式也可以导致睡眠相位前移症候群的发生。

非24小时昼夜节律紊乱在人群中最常见的就是缺乏光线感知,因此他们的昼夜节律不与日光的明暗周期同步。

倒班工作睡眠障碍是由于,通常为个体应该为睡眠时间却在工作,应该工作的时候却在睡眠,如此反反复复,导致在非工作时间失眠,工作时却有睡意,倒班工作睡眠障碍的失眠可为急性,亚急性或慢性,取决于个体工作日程和休息日。

短期个体的昼夜节律和当地时间的不同步,导致失眠和/或白天过度嗜睡,这通常发生在以下3种情况中:1 经历多个时区的时差的旅行;2 调整时钟的变化,夏令时发生在春季(在适用的情况下),这预示着一天只有23小时;

3 周日晚上失眠,这通常意味着周五和周六晚上,不工作或不上课熬夜(而不是在工作或上课的时候),这可以让一个人的生理期稍稍延后,使人在早些时候没有困意,通常情况下周日晚上在睡觉并不是处于失眠状态。

C 睡眠呼吸暂停

OSA(阻塞性睡眠呼吸暂停)呈现出的睡眠是由频繁短暂觉醒而导致的片断失眠,它也可以与其他类型的失眠共同存在,包括心理生理性失眠,这就使失眠的治疗变得复杂起来。

与失眠共存的睡眠呼吸暂停在多导睡眠图能够很好的体现出来,在被诊断为睡眠呼吸暂停的患者中,通过睡眠调查问卷评估发现,有67%的患者存在失眠。在这一人群中,与存在失眠但无睡眠呼吸暂停的患者相比,其规律相似,也存在难以入睡困难和难以维持睡眠。

OSA(阻塞性睡眠呼吸暂停)在一般人群中是一种常见病,特别是在初级医疗患者当中,以及那些存在不同的慢性疾病的患者,尤其伴有高血压和肥胖症。并且,OSA是代谢综合征的一种症状,若个体存在OSA,其BMI会随着年龄增加而增加,此外,需要注意的是,年轻人和身材苗条的人也可能存在OSA。

通过美国的26个初级医疗网站,使用Berlin调查问卷评估后发现,36%的患者极有可能患有OSA,患者日间极度嗜睡为最佳的预测指标,在肥胖范围内的BMI或高血压为次级最佳预测指标。

中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)是以睡眠片断化为主要表现的失眠,在初级保健机构中较少识别出来,CSA的患病率目前还不太清楚,但随着年龄的增加,卒中后或心衰,潮式呼吸,使用阿片类药物后,其患病率会增加。患者可同时存在CSA和OSA,在治疗OSA时进行持续正压通气(CPAP)治疗后,可出现CSA。

评估

在睡眠医学实践中,通常包括睡眠日记和有效的调查问卷,如果将下图中的问诊框架了然于胸那么就可以从患者处得到有用且直接的病史。以下为评估路径。

  • 1)是否对失眠不满意(而不是会影响日间功能)为主要的担忧

  • 2) 如果是:那么这位失眠的咨询者可能是一个短时睡眠者(short sleeper),试图让自己获得更多的睡眠。建议使用睡眠剥夺治疗法

  • 3) 如果不是,咨询者主要担心的是:

  1. A:想要睡觉时难以入睡


  2. 追问病史:不宁腿综合征(RLS:有运动肢体的强烈愿望,夜间休息加重);延迟睡眠期综合征(慢性“夜猫子”);焦虑,应激;条件性(呆在床上,人醒着,也许会看时钟-建议采用刺激控制和睡眠剥夺;夜间使用刺激性的药物或物质。


B:频繁且短暂觉醒,或睡得不踏实。

追问病史:睡眠呼吸暂停(夜间喘气或堵塞,);睡眠周期性腿动(睡眠过程中扑打或踢);使用刺激性的药物或物质,尤其在下午。;更年期(尤其是潮热和盗汗);一些症状(包括疼痛,呼吸困难,胃食管反流病)

C:夜间醒来,难以再入睡

追问病史:酒精戒断(睡前饮酒,即使没有依赖性);焦虑,应激,创伤后应激障碍;条件性失眠(呆在床上,人醒着,也许会看时钟)—建议采用刺激控制和睡眠限制。

D:早醒,难以再入睡

追问病史:抑郁症;睡眠相位前移症候群(ASPS,俗称早起的鸟儿);条件性失眠(呆在床上,人醒着,也许会看时钟)—建议采用刺激控制和睡眠限制

E:慢性失眠存在上述1种或多种失眠,或其他不明原因的失眠:原发性失眠

夜间多导睡眠图(PSG)不能诊断失眠症,且不能鉴别对令人满足的睡眠和不明原因的慢性失眠,然而,当睡眠被描述为断断续续或睡眠深度不够,PSG可以帮助确定是否为睡眠呼吸暂停或周期性肢体运动(PLMS,也被称为夜间肌阵挛)导致的频繁且短暂觉醒。

失眠不同于有目的的睡眠剥夺,失眠的患者存在睡眠的机会,也有睡眠的欲望,但事实上,失眠患者强制自己入睡却适得其反,增加了觉醒次数和警觉性,让其痛苦不已。

A 病史

失眠的原因

外在因素(环境/药物)

医疗症状和状况

精神症状

睡眠障碍

急性失眠

环境的改变(新的睡眠环境);时差;闹钟时间改变;周日晚失眠

急性躯体症状:疼痛;尿频;咳嗽;鼻塞。

轻度躁狂;躁狂;焦虑;紧张。

急性或慢性失眠

环境;噪音,温度;不舒适;滥用处方药或非法物质;酒精;兴奋剂;咖啡因;尼古丁;系统性药物治疗;阿莫达非尼,莫达非尼,受体激动剂,丁胺苯丙酮,环丙沙星,类固醇,减充血剂,利尿剂,兴奋剂;甲状腺激素的过量使用。

 

呼吸困难(肺部疾病或心力衰竭);胃食管反流病;遗尿症(考虑OSA);更年期血管舒缩症状。

焦虑;紧张;悲痛;抑郁。

见下

慢性失眠

见上

慢性疼痛;慢性肾功能衰竭;(与(与阻塞性睡眠呼吸暂停和和不宁腿综合征有关)

抑郁;双相障碍;焦虑。创伤后应激障碍;注意缺陷与多动障碍。

不宁腿综合征;睡眠呼吸暂停;(阻塞性或中枢性);原发性失眠;昼夜节律紊乱

 

 

表1:引起急性失眠和慢性失眠的常见原因。

对于失眠的评估中,病史是非常重要的,有效的问卷可帮助临床以上直接且针对性的得到与失眠相关的病史,比如失眠的严重性,RLS、OSA的风险,睡眠模式,但这些没有广泛用于初级保健机构,只是常在睡眠医学研究和实践中使用,文章此部分主要讨论患者失眠的病史特点。

对于急性失眠,询问患者最近是否存在新的压力源,是否服用新的药物和出现新的症状,如果没有显而易见的的原因,就应该考虑失血(不宁腿综合征),鼻塞(可能会导致呼吸困难)或任何服用了新的药物或者非处方药等其他原因。

对于慢性失眠,探讨慢性失眠的模式(参见图1),如果患者就诊的主要目的是由于个人失眠质量的挫折感,而不是由于感觉疲倦或日间社会功能受损,则考虑睡眠剥夺疗法组作为主要的治疗手段。

进一步探讨睡眠模式,是难以入睡还是难以维持睡眠?如果难以入睡,特别要询问以下因素:是否存在RLS,DSPS,条件性失眠,使用刺激性药物或物质,以及焦虑或应激;如果患者为难以维持睡眠,应该询问患者睡眠的是否呈现片断化,在夜间长时间是否处于觉醒状态,或早醒,并进一步寻找原因。

RLS(不宁腿综合征)的诊断要点如下:不自主的腿动,通常有不适感;发生在晚上或夜间;不活动时症状加重;活动可缓解不适症状。

昼夜节律失调性睡眠障碍的主要特点是个体很难在一天结束的时候维持睡眠状态(当期望睡眠时),同样地,也很难在结束的时保持清醒(当期望觉醒时)。询问关于就寝和起床时间的三个情形:看似是首选却不容易实现,一个人可以设定自己的计划从而可以实现的(例如,在度假的时候)。

对于OSA患者来说,应当询问以下内容,每一项都与增加患OSA风险,包括:睡眠时呼吸困难(有夜间喘息或窒息,呼吸暂停症状,和/或破坏性打鼾病史),日间过度嗜睡,高血压,鼻塞,吸烟,和性别为男性。遗尿症与打鼾相比,也具有相似的敏感性(82% vs 85%),但两者的特异性均不高,分别为22%和43%。

如果患者报告睡眠浅或呈现片段化,为OSA的可能性比较低,应该询问患者夜间是否有较多移动或踢打动作,晨起的时候床单是否撕破,这些症状提示患者存在睡眠周期性肢体运动,若临床医生不确定患者为OAS还是睡眠周期性肢体运动,可以使用PSG来鉴别。

B 体格检查,实验室检查和睡眠研究

使用体格检查在评估失眠患者较为局限,有时会用于检查OSA患者:肥胖,颈围较大(>40cm),口咽或颅面解剖结构狭窄,例如,缩颌。

同样,实验室检查也较为局限,但除外由一些因素导致RLS的情况,尤其是铁蛋白和镁水平,以及初步评估考虑为肾功能和B12水平所致的因素。

睡眠测试评估失眠也如体格检查和实验室检查,较为局限,但下列情况除外:

  1. 1 怀疑是睡眠呼吸暂停(阻塞性或中枢性)或PLMS时,应当使用夜间PSG,它在可判断睡眠中是睡得不踏实或不满意。PSG还可以鉴别患者的睡眠状态,是由于真的失眠,还是患者个体错误的体验造成的,但不作为常规应用。


2.体动记录仪记录躯体运动(手臂)可作为睡眠和觉醒的一个判断指标,在病史提示为昼夜节律失调性睡眠障碍或报告睡觉时间比实际少(个体主观睡眠体验)时通常完成,可提示客观的睡眠时间。作为反映个体主观体验的睡眠时间和客观的睡眠时间,PSG更具有特异性。

在使用PSG量化睡眠的研究中,患有慢性失眠也往往对睡眠时间不满意,通常低估了自己的睡眠持续时间,然而对于一些普通人,其睡眠时间只有6小时,甚至更少,而这类人群往往会高估自己的睡眠时间,当睡眠状态个体主观体验不正确较为严重的时候,称为反常性失眠。

治疗

常用于治疗失眠的2种策略分别为镇静药物和睡眠健康教育。第一步为评估个体潜在的失眠状况,这是非常重要的,为进一步的诊断措施,具有针对性的药物治疗,和/或非药物治疗的基础。

此外,失眠的认知行为治疗(CBT-I)已被证明,在第6周其有效性优于药物,以及由原发性失眠(慢性不明原因所致的失眠)所致的慢性失眠,失眠伴有精神症状和其他躯体症状,以及条件性失眠。

如果急性失眠患者的治疗意愿倾向于药物,那么应以药物治疗为主,使用一种药物可快速的控制失眠的症状(苯二氮受体受体激动剂,如唑吡坦,苯二氮)。

其药物的作用机制为降低睡眠的阀值来治疗记性失眠,以及减少失眠所带来的日间损害,和预防进展为慢性失眠。对于慢性失眠,则需要进一步评估,以便根据具体的情况制定出更为针对性的治疗方法。

A 针对以失眠为表现的特定睡眠障碍的治疗

a 不安腿综合征和睡眠周期性肢体运动的治疗

对于有症状的RLS和/或PLMS的治疗药物一般多用多巴胺激动剂(如普拉克索,罗匹尼罗,或罗替戈汀;或者间断使用,左旋多巴),或加巴喷丁缓释片,加巴喷丁或普瑞巴林等药物。氯硝西泮或阿片类药物有时用于难治性失眠。

多巴受体激动剂可引起冲动控制行为,包括赌博和冲动性购物,饮食和性,患者需要特别注意这些药物可能带来的副作用,长期使用的时候,应该随时注意药物所引发的行为问题,并进行定期复查。

尤其是多巴胺受体激动剂所带来的问题,可能会致疾病进展,会致RLS发生的时间为其他时间,而非多在夜间,也可能会使发生部分位于其他身体的其他位置,如果识别出来,建议停药,并换用另外一类药物。

图2:综合评估和管理不宁腿综合征的路径。

b 阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停的治疗

对于OSA的治疗,为减少气道阻塞或引入气道正压形成充气夹板,或暂时或永久的影响舌或其他气道结构位置的治疗手段。最标准的治疗措施为持续正压气道通气(稳定的)或双相气道正压通气。

也可使用鼻阀,提高气体流出时的压力。无气道正压通气给氧改善氧合,并不能解决问题,还可能会导致延长睡眠期间阻塞性事件的发生。

睡眠时,姿势避免为仰卧位,可以减少一半以上的OSA患者的呼吸暂停(或窒息)和改善睡眠质量,尤其是那些年龄较轻,并不是很肥胖的患者。

夜间使用口腔矫正器可使下颌和舌头前移,使咽腔开放,适合轻中度OSA,如果适用,配合锻炼和减肥。对于病态肥胖的患者,可进行减肥手术,可改善75%患者的OSA症状。

对于一些患者中,手术切除阻塞的组织可以治愈OSA,使用多种手术或消融方法可以改善阻塞的气道(从鼻腔到咽部)解剖结构。

患有睡眠呼吸暂停的患者,在睡前应避免饮酒及服用对呼吸有抑制的药物。如果使用睡眠的药物被认为是一个人患有睡眠呼吸暂停,是否能够更好地允许使用持续气道正压通气或与CPAP无关的共存失眠,应当选择不会抑制呼吸的药物。通常为苯二氮受体受体激动剂,如唑吡坦或右佐匹克隆。

CSA也许针对潜在的病因进行治疗,如果是通气不足型,可使用呼吸兴奋剂,以及持续气道正压通气,双相气道正压通气或者伺服通气。

c 昼夜节律失调性睡眠障碍的治疗

如果为昼夜节律失调性睡眠障碍所致的失眠,睡眠的药物治疗较为举行,治疗方法通常为以下4类。

1 期望管理:如果可以改变个体对睡眠的预期水平,允许个体以自己的计划设定睡眠时间,这很可能是最有效且长期的办法,然而,对于存在责任性质的工作等不适用这种方法。

2 时间疗法:为了达到特定的睡眠治疗目标,尝试睡眠或允许睡眠的时间逐渐提前或延迟,最关键的是个体不仅实现了睡眠治疗的目标(包括休息日和假期),未回到以往的睡眠问题,还维持了固定的睡眠-觉醒节律。

但对于维持睡眠-觉醒节律的目标不能长期维持,因为与自然睡眠模式不符合,一旦患者养成正常且固定的睡眠模式,即可不再遵从规定的睡眠-觉醒节律

3 光照治疗:当个体有困意的时候,有目的性将个体暴露于强光之下,个体转为觉醒状态,对于睡眠相位后移症候群,在觉醒后进行光照治疗;对于睡眠相位前移症候群,在夜间进行光照治疗。阳光(和相同的波长范围内的人工光源)是有效的,蓝灯波长大约在450至470nm范围内是能强有力地抑制褪黑激素。

4 褪黑激素:摄入0.3至3毫克的褪黑激素,无论是由于时差或慢性生理疾病引起,对于改变觉醒时间非常有用。粗略而简便的方法是,当天黑其他人都昏昏欲睡的时候(但受昼夜节律失调性睡眠障碍影响的患者却不这样),服用褪黑激素,但对于睡眠相位后移症候群的患者应当提前6个小时服用。

B 药物治疗失眠

 

FDA批准作为镇静催眠药

FDA批准作为其他适应症(失眠不是该药主要的适应症)

补充剂(非FDA监管范围)

苯二氮受体受体激动剂

唑吡坦;扎来普隆;艾司佐匹克隆

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苯二氮

艾司唑仑;氟胺安定;夸西泮;羟基安定;三唑仑

氯硝西泮

劳拉西泮

 

褪黑激素受体激动剂

雷美替胺(批准长期治疗失眠的用药)

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褪黑激素

抗组织胺药

苯海拉明(可为非处方药使用);抗敏安

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-

组胺、肾上腺素能和/或5-HT拮抗剂

 

多虑平

阿米替林;多虑平;米氮平;奎硫平;曲唑酮

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普遍性中枢神经系统抑制剂(不建议使用)

水合氯醛;乙氯维诺;仲丁巴比妥;戊巴比妥;卡溴脲;司可巴比妥

羟丁酸钠

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表2:药物治疗非特异性失眠。

药物治疗失眠依靠2个常用方法:刺激促睡眠系统(通过氨基丁酸或褪黑激素受体)或抑制一种或多种促觉醒系统(特别是通过组胺,乙酰胆碱和/或血清素受体)。

所有的镇静催眠药物都有轻度到中度的调节作用,所有的镇静催眠药有增加跌倒的风险和使次日的功能损害,由FDA批准的一种老药,尤其是巴比妥类药物,存在普遍性中枢神经系统抑制作用,因此有风险;因为不建议用于治疗失眠。

具有镇静作用的药物(特别是抗抑郁药和抗精神病药物)通常在临床上作为药物适应症外治疗失眠,虽为适应症外,可通过另一种诊断来使开出抗抑郁症药或抗精神病药物的处方恰当化,否则,若倾向于用药物治疗失眠,则选择新型非苯二氮卓类镇静催眠药。

a 褪黑激素受体激动剂

褪黑激素,作为膳食补充剂,通常用于未分化的失眠,对于缩短入睡时间和改善总的睡眠时间轻度收益。一种褪黑激素受体激动剂—雷美替胺,被FDA批准用于治疗入睡困难的失眠,其效果为中度。

在已发表的文章中,现在还没有关于褪黑激素的平行对照试验,制药商声称,雷美替胺会优先结合MT1和MT2受体而超过与MT3受体的结合,这可安全获益,但这种说法并没有得到证实。

b GABAA受体激动剂

苯二氮卓类药物(BDZs)可非特异性结合GABA受体,然而,非BDZ药物如扎来普隆,唑吡坦,和右佐匹克隆(称为“Z型药”或BDZ受体激动剂)可特异性结合于GABAA受体,从而更针对性的促进睡眠,也没有焦虑,遗忘,和BDZs所致的呼吸抑制作用。

BDZs可以提供满意的睡眠体验;然而,他们的实现的睡眠与正常睡眠相比较浅,即为睡眠时相更多停留在I期和II期,较少停留在III期和IV期。BDZs可用于治疗不存在OSA的急性失眠患者,以及正常的呼吸功能和用于慢性治疗特定的睡眠障碍(例如,氯硝西泮作为适应症外治疗REM行为障碍),但不建议用于治疗慢性失眠。

对于急性失眠、慢性不明原因或共病性失眠的药物治疗,首选Z型药物。这些药物可改善个体睡眠的主观体验和睡眠客观的状况,对于中途停药所造成的反跳性失眠所带来的不良影响最小。

唑吡坦尤其被报道的某些情况下,可以导致复杂的睡眠相关行为(包括驾驶时睡着),关于该药物的报告过多,也可能是由于该药物被广泛使用。

唑吡坦的血药浓度越高,复杂的睡眠相关行为发生率也可能增加:在女性中,为高剂量,低蛋白血症,和/或联用增加唑吡坦浓度的药物,如抗真菌药。医生在开处方前应询问患者有无梦游,因为存在梦游,若开出此处方,会增加发生复杂的睡眠相关行为的风险。

C 非药物治疗

治疗失眠的关键是提高夜间睡眠的满意度,有时候个体试图获得睡眠也是睡眠问题的一部分,与慢性疼痛患者一样,让患者学会接受某种程度的症状,可对患者有所帮助。

睡眠健康教育鼓励有助于睡眠的行为和情况;一些失眠的人可能会得益于这个建议,但很多人失眠已经采用这个建议,或遵守其中的一些建议对他们来说更有意义。睡眠健康教育已经使用了几十年。

在CBT-I(失眠的认知行为疗法)的研究中,作为对照组的干预措施,对于纳入失眠患者的临床试验的结果表明,当其单独应用时,其有效性不佳。

CDC对于睡眠健康教育的推荐:1每天按时睡觉和起床 2 确保自己处在一个安静,黑暗,放松的睡眠环境下,周围环境温度既不冷也不热。3 确保你的床时舒适的,且只用于睡眠,而不是作为日常活动的场所,比如,阅读,听音乐,玩电脑等(为了建立正常的反射。)4 避免饭前大量进食

除此之外,睡眠健康教育还包括:

  • 1上床前4~6小时内不服用含有咖啡因的食物或药物,不抽烟,不喝酒。咖啡因、尼古丁、酒精都易引起神经系统兴奋,不利于睡眠。

  • 2 入睡前三小时内不做剧烈运动。

  • 3 随着年龄的增长,睡眠能力会有所下降。

  • 4 可以进行适当的午睡,但不超过30分钟。

  • 5 早晨起来后即接受太阳光的照射,这有利于调节自身生物节律。

CBT-I可以有效的治疗原发性失眠,条件性失眠,心理生理性失眠,应当作为慢性失眠的一线治疗方法, CBT-I由几个不同的部分组成,其中睡眠限制疗法和刺激控制疗法是最有效的方法之一。

CBT-I核心组成部分:

当建议使用这两种方法的时候,其他的一些措施可能与患者平时的行为习惯不一致,在使用的最初几天,可能还会经历糟糕的失眠体验,但随着时间,效果会越来越好的。

1 睡眠限制疗法:主要适用于睡眠效率差的人,躺在床上太久,反而胡思乱想,限制其卧床的时间,主要改善卧床时间的睡眠效率

  • 1 先做一周的睡眠日记,包括几点上床、几点睡着、几点醒等

  • 2 计算出该周每晚平均的睡眠时间和睡眠效率(睡眠效率为睡着时间占全部躺在床上时间的百分比)

  • 3 根据上周平均每晚睡眠时间作为参照,制定本周每晚可躺在床上的时间,以及固定起床时间,不能失败。

  • 4 有的患者有目的性的延迟开始入睡时间,为了防止患者出现主观睡眠体验的时间减少,可再加上20-30分钟作为缓冲。

  • 5  建议患者每天按照规定时间起床,无论多累。

  • 6 建议患者在最初的几天里,期望不要太高,仍持有失眠的状态且感到很困,直到改善了患者的睡眠效率。

  • 7 在睡眠效率改善后,如果日间有困倦的现象,则建议患者多进行睡眠,直到睡眠效率开始下降,卧床时间可逐渐延长。

2 刺激控制疗法:是对负性条件反射一种有效方法。

  • 1 睡觉时才能卧床

  • 2 床只用来睡觉和sex

  • 3 不要看时钟

  • 4 醒着的时候卧床时间不要超过20分钟(视具体情况而定),如果在床上睡不着,可去其他房间,在柔光下做一些不刺激性的运动,如果困意来袭,则返回床位入睡,如有必要可重复。

  • 5 每天起床规律

  • 6 避免打盹

3 认知疗法主要解决不正确或不适合的睡眠观念。

4 放松训练

5 睡眠健康教育

在双盲随机对照试验干预6周后,证明CBT-I比放松疗法更有效,且受益持续6个月。在应用超过6周时,研究表明,CBT-I的有效性优于药物,虽然初始使用CBT-I和唑吡坦进行干预,在6个月时失眠的缓解率优于随后加入药物,以及单独使用CBT-I。

初始CBT-I的研究为6个面对面的个体或团体咨询,以及由一名有经验的心理学家组成,虽干预时间短(2次电话咨询,或通过其他形式:自助小册子和Internet。),但其疗效已被证实。

在未来的几年中,CBT-I在初级医疗机构中,将有可能成为一种让患者更容易接受的治疗方法。

编辑: linjingyu    来源:丁香园

参考文献