中华医学会第十三次全国精神医学学术会议

NEJM临床综述:囤积症

作者:医者仁心1993    2014-05-28
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收藏或收集物品是人类一种普遍的社会活动,大多数的儿童都曾收集过自己喜欢的东西,比如糖果的包装纸,弹珠,各种卡片,漫画等等,也有大约30%的成年人在某个时段也有收集的嗜好,以及那些热衷于9.9元包邮,即使买了也不会用的淘宝客们,哦~,还差点忘了那些三天一小买、五天一大买衣服的女人们。

那么,这些人群,是囤积症患者吗?

不妨跟随行业最专业最权威的丁香园精神频道编辑,一起来全面且深入的了解囤积症—这一陌生而又熟悉的疾病,本文主要讲述的是关于囤积症的一个临床案例,共病情况,流行病学和病程,评估与诊断,鉴别诊断,风险评估,心理治疗与药物治疗,以及囤积症相关待解决的问题。

临床案例回顾:

一名53岁身体健康的妇女在当地精神卫生机构治疗抑郁和焦虑,在追问下,她说,她一直住在公寓的地下室,在饭店吃饭,在当地健身房洗澡,但她有属于自己的公寓?那么为何她不在自己的公寓里面完成这些事儿呢?

原来她的公寓里面全是衣服,杂志,书籍,手提箱,盒子等东西,屋子里面拥挤不堪,她已无法进入屋内了,这不是最糟糕的,假若她有想丢弃某些东西的想法,她就会感到难以忍受的焦虑和心烦,更别说真正去做了。

那么,这样的案例应该如何去诊断和治疗呢?

图1:《破产姐妹》中,姐妹花遭遇囤积症患者。

临床问题

囤积症是一种因知觉到储藏物品的需要而难以丢弃或难与物品分离并由此导致一系列心理和行为问题的精神疾病, 以信息加工不足、不合理信念、情绪调节困难和囤积行为等为典型症状。囤积症的发病率较高, 其病因可能与个体的早期经历、部分脑区功能异常和遗传基因有关。

在最新的DSM-5中,将囤积症从强迫症和强迫性人格障碍中独立出来,作为一种新的精神疾病,其主要的特征为持续地难以丢弃或分离自己的物品(表1),最常见的为,囤积新报纸,旧衣服,包,书和文书工作。

诊断囤积症并不局限于所囤积的物品是无价值的,一些有价值的物品也经常被患者囤积。患有囤积症的患者,通常是由于对物品有着很强的眷恋之情,或对于感知有用性或物品的审美价值存在困难,或避免造成浪费,这些单个因素或综合因素造成了患者过度囤积的现象。

对于囤积症,一个诊断的标准是,当丢弃物品或与物品分离,会造成个体巨大的苦恼,此外,导致物品被杂乱无章的摆放在生活区,大大了影响了这些物品原有用途,造成了个体临床上显著的苦恼和社会功能和职业功能受损,以及干扰到个体和他人的环境。

有囤积症的患者,可能不能在自己的床上睡觉放松,或坐在自己的客厅打发时间,也无法在自己的厨房里享受烹饪带来的乐趣。在一些案例里,囤积的物品超过了平时的生活区,占用了其他生活空间。

在严重的情况下,囤积行为会造成一些风险,比如,火灾,物品坠落,或较差的环境。当屋内起火,囤积行为会增加死亡的风险,以及物品杂乱掉落而被困,导致个体生活质量大打折扣,与家庭成员的关系也显得剑拔弩张。

有时候,也会威胁到邻居或其他生活在附近的人的健康和安全,但患有囤积症的患者洞察力较差,不一定报告自己苦恼,可能对于密切接触的人或邻居,其功能受损会出现,1/3的患者会试图转移自己的物品,但总是会造成自己苦恼和冲突。

共病情况

在临床样本中,大约有75%的囤积症患者并存焦虑或情绪症状,注意缺陷与多动障碍症状,尤其是常见的注意力不集中。

这些共病的情况,是去促使患者进行咨询的主要因素,而不是囤积行为,这些共病的情况导致患者功能受损和致残,而囤积症只是损害个体自己的权利。患有囤积症的患者,尤其是老年患者,与同年龄匹配对照组相比,这些患者存在更多一般健康问题和躯体症状。

患病率和病程

通过对于社区人群的评估得知,存在临床显著的囤积行为的成年人时点患病率大约为2%-6%,青少年为2%。在一项流行病学调查中得知,涉及家庭精神病采访,使用DSM-5诊断标准,发现男性和女性患病率大约为1.5%。

囤积行为通常是慢性渐进性发展的,只有少数的患者报道为囤积行为随着时间逐渐减少,囤积行为通常在早期生活开始(青少年期早期阶段多见),随着年龄的增加,其症状越来越重,

大概在20岁时,开始影响其日常功能,30岁时会致临床显著的功能受损。

危险因素

引起囤积症的病因不明,但可能存在家族聚集性,涉及双生子的研究表明,在成人,大约有50%的囤积行为的差异是由遗传因素所致,其余的变化为非共享环境因素所致。

对于报道过的针对囤积症的风险基因,其结果还不能被重复。对于囤积症患者,回顾其病史时发现,在起病或加重之前,存在应激或创伤性事件,但目前还不能确定这些因素是否与囤积症的发生有关。

普遍的大众看法认为,囤积症是儿时物质剥夺所致,但目前无证据支持这样的看法,也缺乏纵向研究证据。

评估与诊断

诊断囤积症,基于直接问诊,根据症状来评估患者是否达到囤积症的诊断标准,可使用囤积症结构化问卷。

因为患者来咨询的首要症状可能并不是囤积症,临床医生就需要直接询问,比如,“您觉得难以丢弃或分开您的物品吗?”“在您家里面的很多房间是否堆满了许多杂乱无章的物品?”

DSM-5囤积症的诊断标准

诊断标准:

1 无论他人对这些囤积的物品价值的判断,持续地难丢弃或分离。这种困难来源认为需要保留这些物品和一想到丢弃这些物品感受苦恼,以及强烈的储藏物品的需求。

2 由于难以丢弃物品,累积导致活动区杂乱或堵塞,影响了该区域或物品的原有用途;如果生活区是整齐的,只可能是由于第三方干预所致(如,家庭成员,清洁工,或有关部门)

3 囤积行为导致临床显著的苦恼或社会功能和职业功能受损,或其他重要方面受损(包括对于自己或他人维持一个安全的环境。)

4 囤积行为不能归因于其他躯体疾病(如,脑损伤,脑血管疾病,或Prader–Willi综合征)

囤积行为不能归因于其他精神障碍(如强迫症的强迫意念,重性抑郁障碍,精神分裂症或其他精神病性障碍,神经认知障碍,孤独症谱系障碍的兴趣受限)

说明:

1 过度收购:是否存在丢弃物品困难,该物品为过度收购,且物品不需要,也没有多余空间放置。

2 自知力:目前的囤积观念和行为的特定是否为下述几项之一:

A 自知力较好或正常:个体能自知自己存在囤积相关的观念和行为是有病态的(难以丢弃物品,杂乱无章,过度收购)。

B 自知力较差:尽管有证据证明个体的行为和信念是病态的,但是个体依然坚信自己大部分与囤积相关的信念和行为时是正常的。

C 无自知力:尽管有证据证明个体的行为和信念是病态的,但是个体依然完全坚信自己与囤积相关的信念和行为时是正常的

诊断标准中需符合所有项才能诊断为囤积症

说明中的所有项只作为解释参考,不作为诊断条件。


表1:DSM-5囤积症诊断标准

推荐临床医生对囤积症患者进行家访,以评估患者家里面的杂乱情况,功能受损程度,以及相关的风险,如果不能进行家访,那么尽可能的从患者的亲戚朋友处收集其他需要的信息,但是需要注意的是,需要征得患者的同意。

这对于认知能力不佳的患者是非常重要的,因为患者低估了囤积症所带来的一些后果,以及未能正确意识自己不能丢弃物品的困难,不管是家访还是从患者亲戚朋友处获得的信息,可以帮助临床医生目前的情况。

比如,屋里面是否杂乱无章,是否被很多无用的东西堆满了?是长期存在,还是暂时性的?是否有其他人帮助患者整理或打扫?以及识别存在的一些潜在风险。

患者家里面的照片也同样有用,可以帮助临床医生发现患者家里面是否呈现临床显著的杂乱无章,以及跟踪治疗效果,尤其是当无法家访的时候,然而,这些照片不能作为问诊精神病理学时的临床信息。

如果一个个体被诊断为囤积症,需要进一步的进行分类,可根据表1里面的说明或以下2个特征来进行。

特征1:个体是否存在过度收购的行为,其特点可能为领取免费的物品,过度购买,或买来也很少用,偷一些不需要的东西,或者买来也没有足够空间存放。大约有80-90%的囤积症患者存在过度收购的行为,如果不能进行收购的行为或被阻止,那么会使患者特别痛苦。

特征2:个体对自己病态的囤积观念和行为是否存在自知能力,很多囤积症患者缺乏自知能力,也不会寻求帮助。

鉴别诊断

囤积症的诊断首选需要排除其他神经系统疾病(如脑外伤和脑肿瘤,痴呆)和精神障碍(孤独症谱系障碍和强迫症)等能引发患者过度收购物品行为的疾病。

以往在DSM-4的诊断标准里面,认为囤积症为强迫症的一种症状,但目前一些心理学家认为囤积癖患者更多的是逃避所拥有的东西做决定,而不是一种强迫症,且有研究认为,囤积癖的犹豫不决和大脑神经回路的活动量有关,应该与强迫症相区别。

此外,不管是在最新的DSM-5,在即将发布的ICD-11中(国际疾病分类编码,第11版),囤积症为一种独立的疾病作为诊断。

一些囤积症的临床表现也与典型的强迫症相似(怕脏,怕伤害,怕不完整),那么这个时候,就应该考虑诊断为强迫症;当患者存在严重的囤积观念或行为,且有存在其他典型的强迫症状,两者相互独立,可考虑同时下两者诊断:囤积症和强迫症。

一些存在囤积症的患者,居住在不干净的环境中,毫无疑问,会导致居住环境极度杂乱无章,或难以整理或规划。然而,对于那些住在极度脏乱差环境里的人(如,垃圾堆,腐烂的食物旁,排泄物),或其他障碍(如,痴呆,精神病,或强迫症),即使满足囤积症的症状诊断标准,但也不能诊断为囤积症。

囤积症也应该和正常的收集行为相鉴别,一般鉴别难度不大,正常的收集行为不像囤积症那么杂乱无章,收集行为是良性且愉悦的,大多数的儿童和高达30%的成年人在某些时点有收集行为。

收藏家也有大量收购的行为,并对收购的物品舍不得丢弃,也会产生依恋的情绪,但是无囤积症相比,其物品组织并不杂乱无章,也无痛苦和功能受损。且与囤积症相比,其收集的行为高度结构化和具有计划性,也非常具有选择性(比如,所选择的范围很窄)

其整个过程是愉悦的,为一种正常的社会活动。在日程生活中,很多收藏者,甚至一些收藏者被其他人看成是一个怪人,也达不到囤积症的诊断标准。

风险评估

临床在对囤积症患者进行问诊的时候,同时也要注意评估相关的潜在风险,如潜在的火灾隐患,杂乱无章的囤积物品崩塌,是否存在啮齿动物或其虫害,以及不卫生的生活条件所致的健康风险。此外,对于风险评估,还有很重要的一方面,那就是有弱势群体(如老人或小孩儿)与囤积症患者生活在一起。

心理治疗

囤积症从开始成为一种独立的疾病时间不长,所以针对囤积症的管理,缺乏大规模的临床研究,目前,根据最强证据基础,推荐基于认知行为模型的多组分心理治疗。

包括对患者的囤积综合教育,设定目标,动机-增强技术,训练患者组织和决策能力,实践组织和丢弃物品,限制收购行为,使用认知技术解决患者的囤积观念和所囤积物品的重要性。

对于认知行为疗法治疗囤积症获益的证据,来源于小规模的案例研究和非对照的前期研究。在最近研究发布在两个地点的对照试验中,患有囤积症的患者被随机接受等待组(不进行任何处理)或接受认知行为治疗(参与时间>25周、每周一次的60分钟的个体治疗,再加上超过9-12个月的家访)。

在12周后,经临床医生评估,与等待组相比,治疗组的症状改善率非常显著(10/23 [43%] vs. 0/23, P = 0.001)。12周后,对于等待组,再提供认知行为疗法。

对于所有接受治疗的患者,在26周后经过评估得知,认知行为治疗对于囤积症的整体改善率为71%。(共有41名患者,其中有29名患者为研究开始时就接受认知行为治疗+家访,12名患者为等待组)

这种认知行为疗法的获益维持1年多时,在这种情况下,在最终完成试验的62%(23/37)的患者囤积症的症状改善非常明显。

还有一些性价比高的方法来实现认知行为治疗这一干预手段(如团队治疗,提供自助材料,同行领导互助小组,基于互联网疗法),这些方法在小规模、非对照组或等待组对照研究中验证过了,其结果与个体面对面治疗的干预效果差不多。

有两项针对使用认知行为疗法治疗囤积症的非对照组试验,其中纳入的研究对象包括有老年人群(>65岁),结果发现,与年龄小的其他人群组相比,其退出研究的发生率较高,应答率较低,这提示,患有囤积症的老年人,对于其参与试验和干预治疗的方面具有挑战性。

然而,在一项非对照组前期研究中,对于这一年龄组的患病人群,使用包括认知康复技术(针对记忆和执行功能)、权威式强调治疗师的地位(引导患者暴露于丢弃物品以及不去进行收购行为)的技术,结果表明,8/11的患者症状获得显著的改善。

药物治疗

对于药物治疗囤积症,推荐使用5-HT再摄取抑制剂,尽管这些使用证据较为局限,来源于一项小规模、非对照研究的试验。一些证据表明,5-HT再摄取抑制剂对于那些没有囤积症状的强迫症患者被证实有效,顶多,对于那些存在囤积症状的强迫症患者部分有效。

不过,目前还不知道有多少患者符合DSM-5中囤积症的诊断,在一项关于帕罗西汀的开放标签研究中,结果表明,可改善囤积症(包括囤积症状),效果与不存在囤积症状的强迫症患者相当。

对于原发性囤积症,进行关于5-HT再摄取抑制剂以及其他药物治疗囤积症的双盲、安慰剂对照试验时必要的。

需要解决的问题

1 目前还不知道囤积动物(有大量动物,但缺乏最低标准的营养保证、卫生条件以及兽医服务)时囤积症的一种特殊表现形式,还是其他的精神障碍。

2 缺乏评估药物或心理治疗囤积症的短期或远期疗效的临床试验,以及药物或心理治疗单用或联用的疗效,还有完善原发性囤积症的诊断,以及比较各种积极治疗方法的疗效

3 鉴于患有囤积症的老年人群对于试验参与和应答率问题,DSM-5的诊断标准对于儿童和青少年人群是否需要进行修订,以便进行早期发现和干预。

4 鉴于囤积症会影响整个家庭,需要开发以家庭为中心的干预和评估措施。

指南

目前对于囤积症并无专门的指导指南,一些国家建立了地方或联邦多部门的工作小组(通常包括精神卫生机构,消防部门,病虫害控制部门,以及有关住房,法律以及社会服务部门),来解决那些患有囤积症不寻求帮助或不愿被帮助的囤积症患者。

结论与建议

文章开头的这名女子,丢弃物品困难,使居住的地方杂乱无章,导致她社会孤立,痛苦以及功能受损,这些表现高度提示应该诊断为囤积症。

对于很多患有囤积症的患者,通常来会诊的主要问题并不是囤积症,而是焦虑和抑郁;囤积症状有时候需要在特定的问题才能引出,此外,在评估的时候,首要需要排除引发囤积行为或观念的躯体疾病或精神障碍。

一旦通过结构化的精神病理问诊(如囤积症的结构化问诊;Structured Interview for Hoarding Disorder)确定囤积症的诊断后,紧接着应该进行风险评估,评估对象包括患者个体和周边的人,尤其是弱势群体,如老人和小孩儿。

如果风险确定之后,可能需要多部门的协作,如住房部门和社会服务,且根据当地法律,还配备有经验的治疗师。

一般使用认知行为模型的多组分心理治疗(包括对患者的囤积综合教育,设定目标,动机-增强技术,训练患者组织和决策能力,实践组织和丢弃物品,限制收购行为,使用认知技术解决患者的囤积观念和所囤积物品的重要性。),以及提供标准化的评定量表密切观察患者的预后情况。

如果家庭成员同时也加入到治疗当中,那就再好不过了,以便于减少在治疗期间的家庭冲突和负担,在一些较为局限的研究证据中,5-HT再摄取抑制剂可能对囤积症患者有用,但是需要进行对照试验,来确定5-HT再摄取抑制剂或其他药物的对于囤积症的疗效。

编辑: linjingyu    来源:丁香园

参考文献